La fisiopatologia della ARDS associata a COVID-19

I pazienti con COVID-19 possono sviluppare la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)

La pandemia causata dall’infezione da SARS-CoV-2 ha colpito negli ultimi mesi milioni di persone e causato centinaia di migliaia di morti in tutto il mondo. Sebbene alcuni pazienti con COVID-19 presentino una prognosi favorevole, la polmonite e l’ipossiemia grave possono portare alla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), associata ad un alto tasso di mortalità.

Generalmente, con ARDS si fa riferimento ad un tipo di insufficienza respiratoria polmonare che può essere determinata da diverse patologie che portano all’accumulo di liquido nei polmoni e alla riduzione eccessiva di ossigeno nel sangue. Considerando queste premesse, la proporzione dei pazienti con COVID-19 a cui viene diagnosticato ARDS sulla base dei criteri di ossigenazione varia tra il 20% e il 67% se ricoverati in ospedale ed è del 100% nei pazienti ventilati meccanicamente. Queste informazioni sono molto importanti perchè hanno portato alla conclusione che l’associazione tra ARDS e COVID-19 porta a complicazioni a livello polmonare molto più rilevanti rispetto ad ARDS “classica“, ovvero non correlata a COVID-19. Quindi, le tipiche pratiche di ventilazione potrebbero non essere indicate in pazienti con ARDS associata a COVID-19.

fisiopatologia di ARDS associata a COVID-19 — *Figura 1- Fisiopatologia di ARDS associata a COVID-19*

Lo studio

Uno studio prospettico osservazionale tutto italiano, che vede alla guida il Policlinico di Sant’Orsola (Bologna), ha coinvolto pazienti di età superiore ai 18 anni con COVID-19 confermato (degenti nei 7 ospedali coinvolti nel protocollo) che sono stati ricoverati in unità di terapia intensiva (ICU) tra il 9 e il 22 marzo 2020. Nello specifico, i criteri di inclusione nello studio sono stati i seguenti:

Presenza di tutti i criteri di definizione di ARDS;
Ricezione di ventilazione meccanica invasiva.

Lo studio ha dimostrato che il virus SARS-Cov-2 può danneggiare tanto gli alveoli polmonari quanto i capillari. Secondo i dati statistici riportati, quando il virus danneggia entrambi, circa il 60% dei pazienti muore. Quando, invece, il danno coinvolge o gli alveoli o i capillari la percentuale cala, raggiungendo poco più del 20%. Ad oggi, il fenotipo dei pazienti col “doppio danno” può essere identificato attraverso la misura di un parametro di funzionalità polmonare (la distendibilità del polmone < 40; valore normale 100) e di un parametro ematochimico (il D-dimero > 1800; valore normale 10).

I dati ricavati dallo studio hanno fornito due risultati principali: sebbene i pazienti con ARDS correlata a COVID-19 abbiano morfologia polmonare e meccanica respiratoria che corrispondono in gran parte a quelli dell’ARDS classica, c’è un sottogruppo di questi pazienti dove è stato riscontrato un drammatico aumento della mortalità principalmente legata a concentrazioni di D-dimero molto elevate.

Considerazioni conclusive

I risultati riportati dallo studio hanno importati implicazioni per la progettazione di studi clinici. Quando SARS-CoV-2 colpisce sia il parenchima polmonare che il sistema di coagulazione o vascolarizzazione, il tasso di mortalità a 28 giorni è estremamente alto. L’identificazione di questo fenotipo è importante per gli studi in corso di anticoagulanti o trombolitici. Inoltre, un rapido riconoscimento del fenotipo col “doppio danno” consentirà una precisione diagnostica molto più elevata e un utilizzo delle terapie ancora più efficace. Questo permetterà di riservare a questi malati le misure terapeutiche più aggressive, quali la ventilazione meccanica e la extra-corporeal membrane oxygenation (l’ECMO). Diversamente, i pazienti con “danno singolo” verranno trattati con la ventilazione non invasiva col casco e il ricovero in terapia sub-intensiva.