Il vaccino contro il COVID-19 in gravidanza

Il vaccino contro il COVID-19 è stato testato in gravidanza? Può causare l’interruzione della gravidanza? Può portare problemi al bambino? Sono molti i dubbi che accompagnano le donne incinte che devono sottoporsi alla vaccinazione contro il COVID-19. Infatti, l’indisponibilità degli studi clinici iniziali e la “confusione” con cui i benefici di tale pratica sono stati comunicati hanno creato molto timore. Tuttavia, la gravidanza rappresenta un momento di particolare suscettibilità alle infezioni e tra queste non è escluso il COVID-19. In questo articolo spiegheremo come il vaccino contro il COVID-19 in gravidanza risulta sicuro e necessario per la protezione della madre e del bambino.

Sistema immunitario materno in gravidanza

La gravidanza è un fenomeno fisiologico unico in natura, in quanto consiste nella simbiosi tra individui semi-allogenici: la madre e il feto che porta un corredo genetico per metà di origine paterna. Questo tipo di coesistenza richiede una raffinata e complessa regolazione del sistema immunitario materno che deve svolgere due funzioni quasi opposte:

garantire un’efficiente protezione ad entrambi contro eventuali infezioni
sopprimere i meccanismi immunitari di “rigetto” contro l’embrione per consentirne la crescita.

Per questo durante la gravidanza i livelli elevati di estrogeni causano alterazioni della composizione e delle funzioni delle cellule immunitarie. In particolare, risulta alterato il rapporto tra le cellule T-helper 1 e 2 (Th1/Th2) e soppressa la risposta umorale normale, soprattutto durante il terzo trimestre. Inoltre, risulta aumentata la produzione di IL-4, IL-10 e ridotta quella di IL-2 e IFN-γ nelle cellule mononucleate del sangue periferico. A causa di questo quadro immunologico singolare, le donne in gravidanza risultano più suscettibili alle infezioni. Inoltre, se contratte durante la gestazione, alcune malattie infettive virali, possono trasmettersi dalla madre al feto ed avere su quest’ultimo gravi conseguenze.

I possibili effetti della malattia da COVID-19 durante la gravidanza

Nel caso specifico del COVID-19, durante la prima ondata pandemica, il rischio di contrarre e di sviluppare la malattia con sintomi gravi sembrava essere simile per le donne in gravidanza rispetto alle altre donne di età compresa tra i 15 e i 49 anni. Tuttavia, le donne sopra i 30 anni di età in gestazione mostravano una maggiore probabilità di sviluppare la polmonite da COVID-19, con conseguenti ripercussioni sul feto o sulla nascita (travaglio pretermine, nascita prematura e preeclampsia). Questo rischio risultava aumentato soprattutto in presenza di comorbidità, come diabete, ipertensione e obesità.

La situazione è cambiata con la circolazione delle nuove varianti del virus SARS-CoV-2. Le varianti Alfa e Delta infatti sono risultate associate a peggiori esiti materni e perinatali. Nell’analisi dei dati nazionali raccolti nel Regno Unito da UKOSS (UK Obstetric Surveillance System national Cohort), è stato visto che su 3.371 donne positive al COVID-19 in gravidanza la proporzione di infezioni moderate o gravi è aumentata dall’iniziale 25% al 35,8% durante il periodo in cui circolava prevalentemente la variante Alfa, fino al 45% nel periodo in cui predominava la variante Delta. Questa varianteavrebbe causato con maggiore frequenza la polmonite, talvolta con necessità di supporto ventilatorio o addirittura di terapia intensiva. Si è inoltre registrato un incremento dei nati pretermine e dei ricoveri in terapia intensiva neonatale.

Di recente, uno studio condotto dall’University of Washington e pubblicato su Nature Immunology ha dimostrato che se una donna contrae il virus in gravidanza, anche se non trasmette il virus al feto, il sistema immunitario di quest’ultimo subisce un’alterazione. In particolare, aumenta il rilascio di citochine pro-infiammatorie come IL-1β, IP-10 e IL-8 e l’attivazione di cellule T e NK. Secondo questo studio, l’alterazione persisterebbe anche dopo la fine dell’infezione, con possibili ripercussioni a livello neurologico (deficit cognitivi e comportamentali, maggior rischio di malattie neuropsichiatriche).

I vaccini in gravidanza

L’immunizzazione di una donna incinta, attraverso la vaccinazione, risulta fondamentale per garantire una protezione contro le infezioni che hanno maggiore morbilità e mortalità in questa popolazione, rispetto alla popolazione generale. Il vaccino in gravidanza infatti, protegge non solo la madre, ma anche il feto e il neonato nei primi giorni di vita. Esso genera risposte immunitarie sia umorali che cellulo-mediate nella madre, portando alla formazione di anticorpi (o immunoglobuline) di tipo IgG. Questi anticorpi sono trasferiti al feto attraverso la circolazione placentare (immunità passiva), riducendo il rischio di trasmissione verticale delle infezioni da parte della madre. Il bambino conserva questi anticorpi nei primi mesi dopo la nascita. Inoltre, anche gli anticorpi di tipo IgG, IgA e IgM della mucosa, secreti nel colostro e nel latte, proteggono il neonato nel periodo postpartum prima della vaccinazione neonatale.

La vaccinazione in gravidanza genera anticorpi di tipo IgG che sono trasferiti al feto attraverso la circolazione placentare (A). Gli anticorpi di tipo IgG, IgA e IgM secreti nel latte materno e nel colostro sono trasferiti al bambino con l'allattamento (B). — *Figura 1* – La vaccinazione in gravidanza genera anticorpi di tipo IgG che sono trasferiti al feto attraverso la circolazione placentare (A). Gli anticorpi di tipo IgG, IgA e IgM secreti nel latte materno e nel colostro sono trasferiti al bambino con l’allattamento (B). [*Fonte: https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2021.02.002*].

Generalmente, tutti i vaccini, ad eccezione dei vaccini vivi, possono essere somministrati in sicurezza alle donne in gravidanza. I vaccini vivi infatti sono prodotti generando una versione geneticamente indebolita del virus. Questi inducono risposte immunitarie simili a quelle indotte dall’infezione naturale e quindi risultano controindicati a persone immunodepresse o che abbiano uno stato immunitario alterato, come le donne in gravidanza.

Ad oggi, durante la gravidanza sono raccomandate le vaccinazioni contro la difterite, il tetano, la pertosse (dTpa) e l’influenza. Il periodo raccomandato per effettuare la vaccinazione è dalla 27^a alla 36^a settimana di gestazione, idealmente intorno alla 28^a settimana.

Quale tipologia di vaccino contro il COVID-19 si può fare in gravidanza?

I vaccini contro il COVID-19 attualmente somministrati alle donne in gravidanza sono il Pfizer mRNABNT162b2 (Comirnaty) e il COVID-19 Vaccine Moderna mRNA -1273 (Spikevax). Entrambi sono basati sulla tecnologia dell’RNA messaggero (mRNA). Questo tipo di tecnologia risulta particolarmente sicura per le donne in gravidanza poiché non prevede la somministrazione di alcun agente patogeno. Infatti, l’mRNA somministrato è la sequenza nucleotidica che contiene le istruzioni genetiche affinché l’organismo stesso produca l’antigene, verso cui si vuole attivare una risposta immunitaria. In questo caso l’antigene è una proteina presente sulla superficie esterna del virus SARS-CoV-2: la spike.

Quindi se l’mRNA è una sequenza nucleotidica, può modificare geneticamente il DNA del feto? la risposta è NO. L’mRNA introdotto nella cellula non può interagire né modificare il DNA in nessun caso. La sintesi della proteina spike infatti avviene nel citoplasma, dove sono localizzati i ribosomi, che leggono e traducono l’mRNA, avviando la sintesi delle proteine spike. Quindi l’mRNA non entra nel nucleo delle cellule. Inoltre, questa molecola essendo a singolo filamento è molto labile e facilmente degradabile. Infatti nel vaccino contro il COVID-19, l’mRNA è inserito all’interno di una nanoparticella lipidica, che lo protegge e permette l’ingresso nelle cellule. Ma una volta entrato, svolge la sue funzione e si degrada naturalmente dopo poco tempo. Quindi non è in grado di attraversare la placenta o entrare nel latte materno come dimostrato da uno studio dell’University of California San Francisco pubblicato su “Jama Pediatrics”.

Dopo la sintesi, le cellule della madre espongono queste proteine sulla loro superficie. Il sistema immunitario le identifica come estranee, poi stimola la produzione di anticorpi IgG specifici per la proteina spike e l’attivazione delle cellule T. Questi anticorpi saranno così pronti a rispondere a qualsiasi futura esposizione al virus SARS-CoV-2.

Estensione dell’indicazioni del vaccino contro il Covid-19 alle donne in gravidanza

Il 22 luglio 2021 l’ufficio stampa del Public Health Office inglese ha rilasciato un comunicato in cui le principali autorità sanitarie del Paese e il Presidente del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists incoraggiavano tutte le donne in gravidanza a vaccinarsi.

In seguito alla pubblicazione di questo documento, il 23 luglio anche il Governo australiano, ha raccomandato il vaccino Pfizer a tutte le donne in gravidanza. Ad oggi, altri Governi, agenzie e società scientifiche a livello internazionale hanno promosso indicazioni analoghe.

In Italia la Circolare del Ministero della Salute del 24 settembre 2021 ha raccomandato la vaccinazione contro il COVID-19, con vaccini a mRNA, alle donne in gravidanza nel secondo e terzo trimestre.

Relativamente al primo trimestre, la CDC (Centers for Disease Control and Prevention) afferma che non è stato riscontrato un aumento del rischio di aborto spontaneo tra le persone che hanno ricevuto un vaccino a mRNA contro il COVID-19, prima delle 20 settimane di gravidanza. Tuttavia, in Italia per l’ISS (Istituto Superiore di Sanità) la vaccinazione, nel primo trimestre, può essere presa in considerazione dopo la valutazione dei potenziali benefici e dei potenziali rischi con il medico di riferimento.

Il 13 dicembre 2021, l’ISS ha aggiornato ulteriormente le indicazioni, raccomandando anche la dose booster di vaccino a mRNA, come richiamo di un ciclo vaccinale primario, alle donne in gravidanza che si trovino nel secondo e terzo trimestre e desiderino vaccinarsi, anche contestualmente alle vaccinazioni contro l’influenza e la pertosse.

Sicurezza del vaccino contro il COVID-19 in gravidanza

Come avviene anche per gli altri farmaci, gli studi clinici iniziali sul vaccino contro il COVID-19 hanno escluso le donne in gravidanza. Di conseguenza i dati sulla somministrazione di questi vaccini non erano disponibili al momento dell’autorizzazione, ma sono stati ottenuti successivamente. Sicuramente gli studi in vivo su modelli animali non hanno mostrato alcun effetto dannoso sulla gravidanza o sullo sviluppo post-natale. Inoltre, il numero crescente di vaccinazioni contro il COVID-19 effettuate su donne incinte (oltre 200.000), non hanno segnalato effetti avversi o sintomi post vaccinazione in eccesso rispetto a quelli riscontrati nella popolazione non in gravidanza. In particolare, l’EMA ha comunicato che la task force per il COVID-19 dell’agenzia (ETF) ha condotto un’analisi di revisione su 65.000 donne incinte.

L’analisi non ha riscontrato alcun aumento del rischio di complicanze in gravidanza, aborti spontanei, nascite pretermine o effetti avversi nei bambini in seguito alla vaccinazione contro il COVID-19. Anche gli effetti collaterali più comuni nelle persone in gravidanza corrispondono a quelli della popolazione vaccinata complessiva. Includono dolore, rossore e gonfiore nel sito di iniezione, stanchezza, mal di testa, dolore muscolare e brividi. Questi effetti sono generalmente lievi o moderati e migliorano entro pochi giorni dalla vaccinazione.

Questi dati suggeriscono che i benefici del vaccino contro il COVID-19 in gravidanza superano tutti i possibili rischi per le future mamme e i bambini non ancora nati.

Efficacia del vaccino contro il COVID-19 in gravidanza

Uno studio israeliano ha riportato un rischio significativamente inferiore di contrarre l’infezione da SARS-CoV-2 rispetto alle donne non vaccinate. Anche altri studi, sebbene condotti su un numero inferiore di persone, hanno descritto una riduzione di incidenza dell’infezione da SARS-CoV-2 nelle donne vaccinate in gravidanza.

Inoltre, gli anticorpi contro il virus SARS-CoV-2 sono stati ritrovati nel sangue cordonale del neonato e nel latte materno in seguito all’inoculazione di vaccini a mRNA, dimostrando un meccanismo di immunità passiva nel neonato. Quindi la vaccinazione contro il COVID-19 durante la gravidanza potrebbe aiutare a proteggere i bambini dal virus garantendo una protezione aggiuntiva anche durante l’allattamento.

Figura 2 - Le madri vaccinate generano e trasferiscono gli anticorpi contro il COVID-19 al bambino, prevenendo le complicanze frequenti nelle donne in gravidanza affette da COVID-19. — *Figura 2 – Le madri vaccinate generano e trasferiscono gli anticorpi contro il COVID-19 al bambino, prevenendo le complicanze frequenti nelle donne in gravidanza affette da COVID-19.* [*Fonte:* https://doi.org/10.1172/JCI150790 ]

Conclusioni

Ad oggi, i vaccini a mRNA contro il COVID-19 sono stati somministrati ad oltre centinaia di migliaia di donne in gravidanza. Il monitoraggio continuo e i dati ottenuti dimostrano che questa vaccinazione risulta sicura per la madre e per il feto ed efficace nel ridurre il rischio di sviluppare complicanze anche gravi in caso di infezioni con SARS-CoV-2 soprattutto in donne affette da diabete, malattie cardiovascolari o obesità.