Nel corso degli anni si è andata a ridurre drasticamente l’incidenza di complicanze infettive nella chirurgia protesica. Purtroppo è ancora un fattore ben presente in questa tipologia di casi. I dati degli ultimi anni sono estremamente rassicuranti. Si parla di valori di 1,7% per gli impianti primari di anca e di 2,5% per quelli di ginocchio. Si consideri che il numero di impianti protesici di anca e ginocchio nel 2006 è stato, nei soli Stati Uniti di 800.000. Le previsioni per i prossimi 10 anni sono in costante e importante aumento.
Seppure questi dati testimonino una grande crescita di questo settore, anche i trattamenti di eventuali infezioni osteoarticolari si sono perfezionati. Si sono ridotti in numero e gravità e dando vita a tutta una serie di studi approfonditi. Ne parliamo in questo approfondimento con il Dottor Michele Massaro, chirurgo ortopedico con grande esperienza sulle protesi articolari e sulla gestione delle complicanze.
La diagnosi relativa alle complicanze infettive della chirurgia protesica
La diagnosi è una fase molto delicata e non semplice per quanto riguarda le infezioni protesiche, soprattutto nella fase iniziale: 3-4 settimane dopo l’intervento. Secondo fonti autorevoli le linee guida da seguire sulla diagnosi delle PJI, come vengono chiamate oltreoceano le infezioni di questo tipo, prevedono senza dubbio una artrocentesi nell’iter diagnostico di una sospetta infezione. Per prima cosa bisognerebbe raccogliere il campione dopo almeno un paio di settimane che il paziente ha sospeso la terapia antibiotica. Successivamente bisogna inviarlo a fare esami colturali e la conta dei globuli bianchi.
Questa metodologia di approccio sembra davvero essere utilissima per una corretta diagnosi. Sembra essere in sintonia con le linee guida francesi che identificano in 1700 cell/mmc il limite di cellule oltre cui la probabilità di infezione appare piuttosto significativo (sensibilità 94%, specificità 88%). Anche una percentuale di granulociti superiore al 65% sembra essere un segnale piuttosto chiaro di una possibile infezione batterica nel paziente.
L’idea di fondo, secondo le ultime importanti letterature in merito, è quello di ottenere una diagnosi eziologica più precisa che sia possibile. Questo è un punto piuttosto discusso visto che la difficoltà di identificare il germe responsabile sembra dovuta, secondo alcuni studi, all’impiego di antibiotici prima dell’esecuzione degli esami colturali. Senza dubbio una delle metodiche che in questi ultimi anni è stata rivisitata e rispolverata per migliorare l’accuratezza delle diagnosi di questo tipo è la sonicazione. Questo trattamento consente di aumentare la sensibilità delle indagini colturali anche nel caso di un precedente trattamento antibiotico.
Il trattamento dell’infezione protesica
Per quanto riguarda il trattamento dell’infezione protesica si possono distinguere 5 possibilità differenti.
- Sostituzione protesica in un tempo + antibioticoterapia
- Sostituzione protesica in due tempi + antibioticoterapia
- Debridment chirurgico senza rimozione dell’impianto + antibioticoterapia soppressiva
- Rimozione senza reimpianto
- Amputazione
La sostituzione protesica in due tempi ed antibioticoterapia
Il trattamento di revisione e reimpianto in due tempi è considerato il punto di riferimento standard nella terapia della maggior parte delle infezioni protesiche. Si riportano percentuali di guarigione nell’ordine dell’80-90% grazie a questa metodica che prevede diverse fasi. Rimozione della protesi, posizionamento di uno spaziatore in cemento, trattamento antibiotico di circa 6-8 settimane e posizionamento di una nuova protesi. Ovviamente rimangono alcuni punti in cui la discrezionalità è piuttosto alta: è uno standard, come detto, ma non ancora definito in tutte le sue fasi.
Il trattamento antibiotico
Uno dei punti più “misteriosi” è senza dubbio la durata ottimale del trattamento antibiotico: tendenzialmente si applica un protocollo che può variare dalle 6 alle 8 settimane. Ma esistono studi che riportano notevoli percentuali di successo con terapie di solo una e due settimane. Si fa largo l’idea, ancora non dimostrata, che esistano pazienti a cui bastino queste terapie molto più brevi. Senza dubbio però tutti gli studi sono piuttosto concordi sul definire il tempo massimo in 8 settimane, prolungare la terapia oltre questo periodo sembra del tutto inutile.
Il reimpianto
Questa fase è senza dubbio quella più “discrezionale” di tutto il procedimento “two stage”, ovvero in due tempi. I vari centri operano in maniera piuttosto differente una volta che l’infezione è risolta. Ovviamente i tempi di reimpianto sono legati a doppio filo alla durata della terapia antibiotica, alle valutazioni cliniche, alle modalità con cui lo si andrà ad eseguire e al follow up che si intende applicare. A fare chiarezza in questo ambito sono intervenute le linee guida francesi che hanno disegnato due schemi diversi nel trattamento in due tempi della PJI.
Nel primo schema, chiamato 2 short steps, ovvero 2 passi brevi, l’intervallo tra rimozione e impianto è compreso tra 4 e 6 settimane. La terapia antibiotica in questo caso non verrà interrotta prima dell’intervento di reimpianto. Durante il reimpianto, nello schema a passi brevi, verranno prelevati campioni per esame colturale e istologico e la terapia verrà proseguita per 15 giorni dopo il reimpianto. Nel momento in cui gli esami intraoperatori risulteranno negativi la terapia verrà sospesa.
Per quanto riguarda lo schema chiamato 2 long steps, ovvero due passi lunghi, l’intervallo tra rimozione e reimpianto è ovviamente più lungo: da 3 a 6 mesi. In questo caso la terapia viene sospesa almeno 15 giorni prima del reimpianto ed è suggerito fare una artrocentesi prima del reimpianto. Durante il reimpianto, come nella two short steps, verrano eseguiti prelievi per esami colturali ed istologici e solo nella fase post operazione verrà ripresa la terapia antibiotica. Quando gli esami intraoperatori risulteranno negativi la terapia verrà sospesa.
Considerazioni sulle complicanze infettive della chirurgia protesica
In entrambi gli schemi riportati, che vanno a proporre tempistiche davvero molto differenti, si risponde ad alcune necessità da un lato e si vanno ad aprire alcune perplessità dall’altro. Infatti nell’approccio long step si va a reimpiantare con la certezza di un’assenza di infezione maggiore rispetto all’altro schema ma, proprio per le tempistiche più lunghe, si potrebbero avere complicazioni di tipo meccanico al momento del reimpianto.
Con l’approccio short step si ha senza dubbio delle garanzie maggiori sull’evitare complicazioni di tipo meccanico ma ci si espone ad un rischio di un’infezione non del tutto eliminata. La durata è comunque soltanto uno degli aspetti un poco “fumosi” riguardante questo tipo di problematica, poiché bisogna prendere in considerazione molte variabili inerenti al paziente trattato e alle modalità di reimpianto.
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