Tracoma: descrizione della patologia ed approfondimenti

Caratteristiche

Il tracoma è una patologia che rappresenta la prima causa infettiva di cecità nel mondo. È importante inoltre rimarcare che la perdita della vista associata a questa malattia è fondamentalmente prevenibile. Quest’ultima considerazione rende il tracoma ascrivibile, secondo l’OMS, tra i neglected tropical diseases. Con questo termine si identificano delle patologie tropicali che affliggono i paesi più poveri del mondo e che non ricevono l’adeguata attenzione in ambito di trattamenti medici e misure preventive. Tra queste patologie annoveriamo ad esempio la Schistosomiasi e le febbre Dengue.

Eziologia e patogenesi

La causa della malattia è batterica e riconosce nella Chlamydia Trachomatis il suo principale agente patogeno. La C. Trachomatis è un batterio gram negativo, parassita endocellulare obbligato. Ne esistono 18 sierotipi alcuni dei quali sono coinvolti in malattie sessualmente trasmissibili. Per quanto riguarda il tracoma invece i sierotipi interessati sono A, B, Ba e C.

L’infezione può essere provocata sia in maniera diretta che indiretta. Nel meccanismo indiretto sono coinvolte in particolare le mosche, che contribuiscono al diffondersi della patologia posandosi sugli occhi dei pazienti infetti. L’entrata in contatto con secrezioni oculari o nasali (anche attraverso panni o vestiti) dei pazienti infetti invece costituisce una via di trasmissione diretta della patologia.

Il meccanismo patogenetico alla base dello sviluppo di opacità corneali e della cecità è legato a ripetute infezioni da parte del batterio. Si distinguono infatti una fase acuta, particolarmente comune nei bambini in età prescolare e una fase cicatriziale. A seguito di numerose infezioni, si sviluppa una risposta infiammatoria cronica a livello della congiuntiva che ricopre internamente la palpebra (congiuntiva tarsale) con conseguente fibrosi e formazioni di cicatrici. Questo porterà allo sviluppo di trichiasi, una condizione in cui le ciglia deviano dalla loro posizione fisiologica e si rivolgono verso l’interno. Lo sfregamento contro il bulbo oculare porterà allo sviluppo di erosioni, opacizzazioni e cicatrici corneali con conseguente cecità.

Segni e sintomi

Frequentemente l’infezione decorre inizialmente asintomatica o paucisintomatica. Tra i sintomi della forma attiva si possono trovare prurito, sensazione di corpo estraneo, arrossamento oculare, secrezioni purulente e fotofobia. Nella fase più avanzata di malattia invece, il dolore e il discomfort oculare sono particolarmente importanti.

Epidemiologia

Come già evidenziato il tracoma è una malattia fondamentalmente sconosciuta nei paesi occidentali. Considerata una malattia degli “ultimi”, costituisce un problema di salute pubblica in 44 paesi del mondo. Risulta essere endemico in condizioni di sovraffollamento e in quei paesi che non riescano a garantire adeguato accesso all’acqua e misure igieniche ambientali appropriate.

Secondo l’OMS 137 milioni di persone vivono in aree dove questa patologia è endemica e risultano perciò a rischio di sviluppare la patologia. Sono inoltre 1.9 i milioni di persone che soffrono di danni alla vista o cecità permanente a causa di questa condizione. Dato particolarmente allarmante, le persone più colpite sono sia i bambini in età prescolare, con percentuali di affetti che possono arrivare al 60-90% nelle aree endemiche, sia le donne (probabilmente perchè più frequentemente in contatto con i bambini).

Diagnosi

grading tracoma — Fig. 1 *Grading del tracoma secondo OMS* [Fonte: semanticscholar.org]

La diagnosi di tracoma risulta essere fondamentalmente clinica, soprattutto in quelle aree del mondo in cui è difficile avere accesso a strumenti di diagnosi più avanzati. Risulta essere di supporto alla diagnosi il sistema di classificazione elaborato dall’OMS (Fig.1)

La forma attiva è caratterizzata da una congiuntivite di tipo follicolare con formazioni linfoidi subepiteliali, che appaiono come rilievi rotondeggianti giallo-biancastri sulla superficie interna delle palpebre (in particolare quella superiore), visibili quando queste vengono estroverse. Possono inoltre essere presenti secrezioni purulente.

Nella forma cicatriziale saranno evidenziabili, nei casi più lievi, cicatrici lineari o stellate a livello della congiuntiva tarsale. Nei casi più gravi invece si potrà osservare quella che viene definita linea di Arlt, una cicatrice orizzontale che decorre parallelamente alla palpebra. A livello del limbus i follicoli possono risolversi andando a delineare delle depressioni chiamate fossette di Herbert. Di particolare rilievo sono inoltre l’entropion cicatriziale e la trichiasi.

quadri clinici tracoma — Fig. 2 *I vari gradi di Tracoma. A sx in alto, infiammazione follicolare con i rilievi di colorito biancastro sopra menzionati. In alto a dx, infiammazione severa. A sx in basso, esiti cicatriziali.*
*A destra in basso, trichiasi.* [Fonte: flickr.com]

Test strumentali e di laboratorio

Come già ripetuto la diagnosi risulta essere fondamentalmente clinica. Possono essere tuttavia di supporto metodiche di ricerca citologiche o metodiche di amplificazione del DNA (test PCR) o rRNA (NAAT, nucleic acid amplification test).

Terapia

La lotta al Tracoma dal 1993 è stata segnata dall’adozione nei paesi endemici di una strategia, delineata dall’OMS con l’aiuto di altre associazioni, che viene definita in inglese SAFE:

S: surgery ovvero chirurgia, in particolare nei pazienti in stadio avanzato di malattia che presentano trichiasi ed entropion. La tecnica utilizzata è chiamata BTRP (bilamellar tarsal rotation procedure).
A: antibiotics, che in questo caso risultano essere macrolidi come azitromicina ed eritromicina. Si somministrano alle persone affette e ai loro contatti diretti.
F: facial cleanliness ovvero pulizia del viso. Particolarmente importante nei bambini, si raccomanda la pulizia con acqua almeno una volta al giorno. Questo nell’ottica di prevenire anche i cluster familiari.
E: enviromental improvement, cioè tutte quei provvedimenti che lo stato deve garantire per limitare quei fattori ambientali che hanno un impatto fondamentale sulla diffusione della patologia. Rientrano tra questi l’adeguato accesso all’acqua e ai servizi igienici. Di particolare rilevanza risulta anche il controllo delle popolazioni di mosche e una appropriata divisione degli spazi abitabili da quelli dedicati agli animali da allevamento.

Nel 1998 l’Assemblea mondiale della sanità aveva delineato il 2020 come anno di eliminazione mondiale del tracoma come problema di salute pubblica. Nel 2020, in seguito ad una nuova seduta dell’Assemblea, l’anno target per l’eliminazione è stato spostato al 2030.

Per definire l’eliminazione del tracoma come problema di salute pubblica, l’OMS intende:

Prevalenza di trichiasi non riportata al sistema sanitario al di sotto dello 0,2% della popolazione adulta di età maggiore o pari ai 15 anni (all’incirca 1 caso su 1000 abitanti)
Prevalenza di infiammazione follicolare tracomatosa nei bambini tra 1 e 9 anni al di sotto del 5% in ogni distretto endemico
Presenza di un sistema che utilizzi strategie definite e che sia capace di identificare e trattare i casi incidenti di trichiasi

Il Tracoma in Marocco: la storia di un successo

Il Marocco è stato storicamente un paese particolarmente afflitto da questa patologia, soprattutto nella sua porzione meridionale. In alcune aree del paese la prevalenza della forma attiva variava tra lo 85% e il 99%. Già a partire dagli anni ’50, grazie anche all’ausilio dell’OMS e di UNICEF, sono stati formati medici e personale infermieristico per gestire in maniera adeguata questa patologia. Nonostante gli sforzi del paese e delle associazioni, e per quanto il tracoma fosse fondamentalmente scomparso dalle grandi città, durante gli anni ’90 rimanevano ancora alcune aree afflitte nel sud-est del paese.

Nel 1999, con il supporto dell’ International Trachoma Inititiative, si è adottata una campagna di somministrazione di Azitromicina in massa come strategia terapeutica. La distribuzione degli antibiotici, in accordo con la strategia SAFE, è stata accompagnata alla sensibilizzazione della popolazione attraverso i mezzi di informazione (radio, tv, cinema) e a campagne nelle scuole e nelle moschee. Si è provveduto inoltre ad aumentare la costruzione di latrine e serbatoi idrici. Nel 2020 il Marocco insieme ad altri 12 paesi ha riportato il raggiungimento degli obiettivi di eliminazione del tracoma come problema di salute pubblica.