La sepsi è definita come disfunzione d’organo pericolosa per la vita. È una Sindrome caratterizzata da un’abnorme Risposta Infiammatoria Sistematica (SIRS), attuata dall’organismo a seguito del passaggio nel sangue di microrganismi patogeni provenienti da un focolaio sepsigeno. Tale SIRS è stato a lungo utilizzato per identificare la sepsi precoce.
In caso di assenza della componente flogistica non parliamo più di sepsi, bensì di “semplice” batteriemia (ovvero presenza di batteri nel sangue dimostrata da un’emocoltura positiva). La sepsi è una condizione potenzialmente molto grave, che passa attraverso vari stadi di gravità crescente.
Lo shock settico è un sottoinsieme di sepsi con un significativo aumento della mortalità a causa di gravi anomalie di circolazione e/o del metabolismo cellulare.
Eziologia della sepsi e dello shock settico
La maggior parte dei casi di shock settico deriva da bacilli Gram negativi o cocchi Gram positivi nosocomiali e spesso si verifica nei pazienti immunodepressi e in quelli con patologie croniche. Lo shock settico si verifica generalmente nei neonati, negli anziani e nelle donne gravide. I fattori predisponenti sono:
- Diabete mellito;
- Cirrosi;
- Leucopenia;
- Dispositivi invasivi (tubi endotracheali, vascolari, tubi di drenaggio e altri materiali estranei);
- Precedente trattamento con antibiotici o corticosteroidi;
- Recente ospedalizzazione.
Le sedi di infezione più comuni sono i polmoni, le vie urinarie, le vie biliari ed il tratto gastrointestinale.
Segni e sintomi della sepsi
La sintomatologia della sepsi è sostenuta dall’interazione tra i prodotti tossici di batteri e virus (agenti eziologici) e la risposta dell’ospite. Tali sintomi sono piuttosto aspecifici e prevedono febbre, tachicardia, discromie cutanee ed aumento della frequenza respiratoria. Infatti, la diagnosi di sepsi viene definita in seguito al riscontro di almeno due dei seguenti criteri che identificano la SIRS, purché accompagnati da un focolaio infettivo, intravascolare o extravascolare, che ne sia il determinante:
- Temperatura corporea >38°C o <36°C;
- Frequenza cardiaca >90 battiti/min;
- Iperventilazione con frequenza respiratoria >20 atti/min;
- Alterazione della formula leucocitaria, con conta di globuli bianchi >12000 cellule mL-1 (leucocitosi) o <4000 mL-1 (leucopenia).
Sepsi severa
Parliamo di sepsi severa quando alla precedente diagnosi si somma almeno uno dei seguenti segni:
- Importante diminuzione della produzione di urina;
- Evidente cambiamento dello stato mentale;
- Difficoltà respiratoria;
- Attività cardiaca anomala;
- Basso numero di piastrine nel sangue;
- Comparsa di piccole chiazze sulla cute.
Shock settico
L’ultimo e più grave stadio della sepsi è lo shock settico che è definito da uno stato di sepsi a cui si aggiungono:
- Aumento dell’acido lattico nel sangue, che indica sofferenza cellulare (iperlattatemia);
- Pressione arteriosa bassa o ipotensione, che richiede terapia con speciali farmaci vasopressori come noradrenalina e adrenalina.
Epidemiologia
Dati epidemiologici recenti dai paesi più sviluppati indicano un’elevata incidenza della sepsi a livello ospedaliero, con valori da 194 casi su 100.000 abitanti in Australia nel 2003 a 580 su 1 milione di abitanti negli USA nel 2006. In Germania, dal 2007 al 2013, i casi di sepsi ogni 100.000 persone sono aumentati da 256 a 335.
Come si esegue una diagnosi di sepsi
La diagnosi di sepsi deve essere sospettata in pazienti con un quadro di infezione nota o sospetta che mostrino i sintomi sopracitati. Oltre alle manifestazioni cliniche, è opportuno misurare:
- Pressione sanguigna;
- Frequenza cardiaca;
- Frequenza respiratoria;
- Saturazione dell’ossigeno.
Tali dati, ovviamente, devono essere completati con esami di laboratorio e radiologici per individuare il focus infettivo di partenza. Naturalmente, nessuno di questi parametri è specifico e permette da solo di diagnosticare la sepsi. Questa condizione patologica può essere definita solo unendo i dati clinici, di laboratorio e radiologici. Lo stesso vale per lo shock settico, la cui tempestività nel diagnosticarlo risulterà essere di vitale importanza per la sopravvivenza del paziente.
Esami
In presenza di sepsi vengono richiesti alcuni esami volti alla definizione della diagnosi ed alla valutazione ed al monitoraggio della funzionalità degli organi, dell’ossigenazione ematica e dell’equilibrio acido-base.
Test di laboratorio
I test di laboratorio possono includere:
- Colorazione di Gram, in questo modo rileviamo la presenza ed identifichiamo il tipo di batterio presente in corrispondenza del sito di infezione;
- Emocoltura – per rilevare la presenza di batteri nel sangue ed eseguire i test di sensibilità agli antibiotici (Fig.2);
- Urinocoltura ed esami colturali dei liquidi biologici, così da rilevare la sorgente ed il tipo di infezione;
- Procalcitonina (PCT), ci permette di distinguere la sepsi da altre patologie con sintomatologia analoga; i livelli ematici di PCT aumentano rapidamente ed in maniera considerevole durante la sepsi;
- Emocromo completo così da valutare i globuli rossi, i leucociti e le piastrine;
- Lattato, in quanto la presenza di livelli elevati di lattato è indicativa di disfunzione d’organo;
- Emogasanalisi, valutiamo così la quantità di ossigeno nel sangue e l’equilibrio acido-base;
- Pannello metabolico completo – per monitorare la funzionalità degli organi come i reni o i polmoni, e per valutare l’equilibrio elettrolitico e la glicemia.
Talvolta potrebbero essere richiesti anche l’analisi del liquido cefalorachidiano per valutare un’eventuale infezione del sistema nervoso centrale. Possono essere richiesti ulteriori test per completare la valutazione dello stato di salute del paziente.
Test clinici
Questi test possono essere richiesti per la valutazione dello stato d’organo, per rilevare eventuali complicanze e per identificare la sede dell’infezione primaria:
- Ecocardiogramma, per valutare il ritmo cardiaco;
- Radiografia;
- Tomografia computerizzata;
- Risonanza magnetica;
- Ecografia.
Terapia
La sepsi, oltre ad avere un alto tasso di mortalità, può comportare gravi conseguenze. Il successo del trattamento dipende dalla tempestività nel diagnosticare la sepsi e dall’identificazione dell’agente eziologico responsabile dell’infezione. Questo quadro può, però, essere complicato ulteriormente dal fatto che spesso le persone con sepsi presentano sintomi aspecifici.
Il trattamento precoce e l’attento monitoraggio della persona affetta rivestono un’importanza primaria. Il trattamento può cominciare già prima del ricovero, nelle stanze del pronto soccorso, per poi continuare nei reparti di terapia intensiva.
La terapia della sepsi è mirato alla risoluzione dell’infezione ma anche alla stabilizzazione della pressione sanguigna e dell’ossigenazione ed al ripristino dell’equilibrio acido-base e della funzionalità d’organo.
Di solito viene somministrata una terapia antibiotica ad ampio spettro per via endovenosa. In caso di necessità, dopo l’identificazione del batterio responsabile dell’infezione, la terapia può essere modificata con l’utilizzo di antibiotici più specifici per l’agente eziologico identificato.
Il miglioramento e la stabilizzazione della pressione arteriosa, è ottenuto tramite l’infusione endovenosa di liquidi. Talvolta vengono anche somministrati farmaci vasocostrittori per aumentare la pressione sanguigna.
Talvolta può essere necessaria anche la respirazione meccanica o comunque la supplementazione di ossigeno.
Nel caso in cui vi sia una disfunzione d’organo, possono essere necessari anche dei trattamenti di supporto come la dialisi. Se la sorgente dell’infezione è in corrispondenza di dispositivi medici come i cateteri, può essere necessario eseguire un intervento chirurgico per la loro rimozione, così come per il drenaggio di ascessi o di altri fluidi, per rimuovere e/o curare tessuti danneggiati o rimuovere ostruzioni.
