Salmonellosi

Caratteristiche della patologia

Le malattie di origine alimentare sono causate da circa 250 agenti patogeni, tra cui batteri, virus e parassiti. La salmonellosi, in particolare, è una delle infezioni trasmesse da alimenti più frequenti a livello mondiale ed è causata da batteri appartenenti al genere Salmonella.

Figura 1 - Immagine di Salmonella typhimurium — *Figura 1 – Salmonella typhimurium. [Fonte: SalmonellaNIAID – Salmonella – Wikipedia]*

La classificazione di questo genere risulta abbastanza complessa, dal momento che esistono all’incirca più di 2400 sierotipi. In generale, all’interno di questo genere, possiamo individuare due specie:

Salmonella bongori
Salmonella enterica

I sierotipi maggiormente associati a infezioni nell’uomo sono Salmonella enterica ser. typhi, Salmonella enterica ser. paratyphi, Salmonella enterica ser. typhimurium e Salmonella enterica ser. enteritidis. In base al microorganismo implicato, è possibile classificare la salmonellosi in:

Forme tifoidee: causate da S. typhi e S. paratyphi, due sierotipi altamente adattati all’uomo. Le forme tifoidee sono caratterizzate dalla febbre tifoide e paratifoide.
Forme non tifoidee: causate da S. typhimurium e S. enteritidis. Sono associate prevalentemente a gastroenteriti e, quindi, meno gravi.

Segni e sintomi

Le manifestazioni cliniche differiscono a seconda della forma considerata:

Le forme non tifoidee sono le più comuni e sono responsabili di circa il 50% delle infezioni gastrointestinali. Il periodo di incubazione varia tra le 6 e le 72 ore. La malattia ha una durata abbastanza lunga: dura generalmente da 1 a più settimane ed è caratterizzata da febbre, nausea, dolore addominale, cefalea, diarrea. Nella maggior parte dei casi è poco grave ma, a volte, potrebbero esserci complicazioni quali meningite, setticemia e danno renale.

Le forme tifoidee sono più complesse e gravi. Il periodo di incubazione varia tra gli 8 e i 14 giorni con un esordio caratterizzato da febbre, cefalea, faringite, stipsi, dolore addominale. Successivamente si può assistere ad un innalzamento della temperatura corporea associata a leucopenia, anemia, bradicardia e, in alcuni casi, sintomi neurologici (delirium, stupor, coma). Queste forme possono essere accompagnate da sintomi gastrointestinali: in seguito alla colonizzazione intestinale da parte del batterio, può comparire diarrea con sangue e, nei casi più gravi, complicazioni quali perforazione intestinale.

L’infezione può inoltre dare origine ad una colonizzazione cronica asintomatica con batteremia secondaria, dando luogo a portatori cronici pericolosi dal punto di vista epidemiologico. In questi individui possono andare in contro a re-infezione dell’intestino, con l’insorgenza di complicazioni che contribuiscono ad una maggiore gravità della malattia. Questa condizione si verifica all’incirca nel 4% dei pazienti; questi possono espellere Salmonella per un massimo di 1 anno nelle feci o nelle urine e rappresentano quindi dei vettori perfetti.

Fattori di rischio

Ci sono alcuni fattori di rischio che possono contribuire significativamente alla suscettibilità individuale. Tra questi abbiamo:

Sistema immunitario indebolito: infezione da HIV e trattamenti chemioterapici;
Acloridria e assunzione prolungata di farmaci antiacidi.

Eziologia e patogenesi

L’infezione produce una malattia sistemica grave con febbre prolungata e batteriemia; questa può estendersi a fegato, milza, midollo osseo, sangue e vescicola biliare.

I batteri appartenenti al genere Salmonella sono caratterizzati dal possedere un’elevata capacità di sopravvivenza e di adattamento: possono resistere a condizioni estreme, come temperature dai 5 ai 54°C e ambienti a pH acido (3-4). Proprio per questo, sono degli ottimi colonizzatori e adorano crescere nei nostri alimenti.

Tra i fattori di virulenza troviamo:

Tossine;
Antigeni di superficie;
Adesine;
Plasmidi di virulenza (SIF – Salmonella induced filament formation; SCV – Salmonella containing vacuole);
Siderofori.

Una volta ingerito con l’alimento, il batterio è in grado di resistere all’acidità gastrica, raggiungendo l’intestino. La colonizzazione avviene mediante l’interazione tra le adesine batteriche e i recettori presenti sui microvilli del tenue. Una volta avvenuto il legame, il batterio è in grado di invadere gli enterociti grazie ad un processo di endocitosi.

La possibilità di Salmonella di persistere e replicarsi all’interno dell’ospite è dovuta all’inibizione della degradazione del batterio da parte dei sistemi di degradazione intracellulari. Salmonella è infatti in grado di sopravvivere all’interno del vacuolo che, in seguito a modifiche, non è più in grado di fondersi con il lisosoma, permettendo quindi di replicarsi.

Figura 2 - Invasione della mucosa intestinale da Salmonella. — *Figura 2 – Processo di invasione da Salmonella. [Fonte: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK8435/*]

Una volta all’interno degli enterociti, gli organismi si moltiplicano e inducono una risposta infiammatoria acuta, responsabile dei danni intestinali. Attraverso la circolazione sistemica, raggiungono prima i linfonodi mesenterici e poi gli altri organi (fegato, la milza, la cistifellea, le ossa, le meningi).

Febbre enterica

Febbre tifoide e paratifoide, nel complesso, sono classificate come febbri enteriche. Associata a infezione da S. typhi, la febbre tifoide è una malattia sistemica caratterizzata da febbre con esordio progressivo. La trasmissione è di tipo oro-fecale, e si trasmette quindi attraverso acqua e cibi contaminati da feci e urine di pazienti infetti. L’uomo è l’unico vettore della malattia e l’unico infettabile da Salmonella typhi.

L’ingestione di alimenti contaminati da S. paratyphi determina invece l’insorgenza della febbre paratifoide e, oltre l’uomo, l’infezione può riguardare anche gli animali domestici.

L’innalzamento della temperatura corporea associato a febbre tifoide segue un andamento definito come stepwise, o febbre continua. Durante la prima settimana si assiste ad un lento innalzamento della temperatura corporea la quale, durante la seconda settimana, raggiunge i 39-40°C. A questo punto si assiste ad una leggera oscillazione della temperatura, che rimane abbastanza stabile nelle 24 ore (variazione tra T max e T min è inferiore ad 1°C).

Quali sono gli alimenti implicati?

La maggior parte delle salmonellosi sono associate a forme non tifoidee, soprattutto se si parla di alimenti. S. typhimurium e S. enteritidis possono infatti colonizzare l’intestino di alcuni animali da cortile, come polli, tacchini, oche e papere, i quali possono eliminare il batterio attraverso le feci. L’uomo viene quindi infettato in seguito a ingestione di:

Uova contaminate, crude o poco cotte. Il questo caso è importante sottolineare il fatto che non è l’uovo in sé ad essere stato contaminato, bensì il guscio. Salmonella può infatti colonizzare l’intestino, invadere gli organi viscerali e raggiungere il tratto riproduttivo dell’animale infetto;
Latte crudo e derivati;
Carne e derivati, generalmente se poco cotta;
Prodotti ortofrutticoli. In questo caso la contaminazione può avvenire prima e durante la raccolta o all’interno del frigorifero stesso, nel caso in cui questi prodotti entrino a contatto con prodotti contaminati.

I casi di salmonellosi associati al consumo di uova sono principalmente dovuti al batterio Salmonella enteritidis. A tal proposito, l’EFSA, ha affermato che il prolungamento del tempo di conservazione delle uova, sia in casa che in negozio, aumenta il rischio di salmonellosi. La data di vendita raccomandata, ovvero il temine ultimo per la vendita delle uova, è di 21 giorni dalla deposizione dell’uovo. La durata minima invece, ovvero la data entro la quale queste possono essere consumate, è di 28 giorni. L’estensione di tali date è associata ad un aumento del rischio di infezione, sia per le uova crude che per quelle poco cotte.

Epidemiologia

La febbre tifoide è una patologia che interessa prevalentemente aree a basso reddito e in via di sviluppo. I paesi maggiormente colpiti sono infatti l’Asia centro-meridionale e l’Africa meridionale. Le scarse condizioni igieniche, l’inadeguatezza di controllo sulla qualità delle acque e la mancanza di sistemi fognari sono elementi che facilitano la trasmissione di questa patologia.

Ogni anno, negli Stati Uniti, le salmonelle non tifoidi colpiscono all’incirca 1 milione di persone, rappresentando anche uno dei maggiori motivi di ricovero. A livello mondiale, le gastroenteriti associate a Salmonella colpiscono all’incirca 80- 93,8 milioni di persone, con 155.000 decessi.

Nel 2019, solo nell’UE, sono stati segnalati 88 000 casi di salmonellosi tanto che, al fine di assicurare una maggiore sicurezza ed affidabilità dei prodotti alimentari, sono stati istituiti ulteriori programmi di controllo. Secondo l’EFSA (Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare), un maggior controllo sugli allevamenti di galline ovaiole potrebbe contribuire a ridurre i casi di salmonellosi.

Test strumentali e di laboratorio

La diagnosi di salmonellosi richiede l’isolamento dei batteri da campioni clinici quali feci e sangue. Uno dei test maggiormente diffusi ed efficaci è il Test di Widal. Si tratta di un test sierologico di agglutinazione che rileva la presenza di anticorpi diretti contro gli antigeni O (di superficie) e H (flagellare) del batterio. I pazienti affetti da febbre enterica possiedono anticorpi in grado di reagire e agglutinare gli antigeni H e O di Salmonella Typhi e l’antigene H di S. Paratyphi.

Per l’isolamento a partire da campioni di alimenti, è invece possibile l’utilizzo del terreno selettivo e differenziale, lo Xylose Lysine Desoxycholate Agar (XLD agar). Le colonie di Salmonella avranno una zona centrale nera, circondata da una zona rossa.

Figura 3 - crescita di Salmonella su terreno XLD agar — *Figura 3 – Salmonella su terreno XLD agar. [Fonte: Xylose Lysine Deoxycholate (XLD) Agar- Principle, Uses, Composition, Preparation and Colony Characteristics (microbiologyinfo.com)].*

La presenza del batterio può essere poi confermata attraverso l’utilizzo della PCR (Reazione a Catena della Polimerasi).

Trattamento

La maggior parte dei casi di salmonellosi si risolve spontaneamente, senza necessità di trattamenti specifici. Nei casi più gravi, invece, viene raccomandato un trattamento antibiotico. Gli antibiotici maggiormente raccomandati sono i fluorochinoloni (per gli adulti) e l’azitromicina (per i bambini). Alternativamente, viene raccomandato il ceftriaxone o il trimetoprim in associazione con il sulfametossazolo. E’ stato inoltre osservato come, nei casi meno gravi, il trattamento antibiotico peggiori la situazione del paziente ed è quindi sconsigliato.

Per l’abbondante presenza di feci liquide si raccomanda un’adeguata idratazione e l’integrazione con sali minerali.

Per coloro che viaggiano in aree a rischio (soprattutto India, Bangladesh e Pakistan) è consigliabile la vaccinazione. Attualmente sono tre i vaccini disponibili:

Vaccino vivo attenuato ottenuto dal ceppo mutante Ty21a: viene somministrato per via orale. La protezione si raggiunge con 3 dosi e dopo 7 giorni dall’ultima dose.
Vaccino contro il polisaccaride capsulare Vi (Vi Cps): somministrato per via parenterale in una sola dose.
Vaccino coniugato (Vi-TT): costituito dall’antigene Vi coniugato con tossoide tetanico. Attualmente questo vaccino è stato approvato solamente in India, in quanto sono disponibili ancora pochi dati che ne attestino l’efficacia e la sicurezza.