Pielonefrite

Caratteristiche

La pielonefrite (dal greco πύελoς pỳelos, che significa “tinozza, bacinella” per intendere “pelvi renale” e νεφρός nephròs, cioè “rene”) è un’infiammazione del parenchima, dei calici e della pelvi renale.

La pielonefrite è più comune nelle donne che negli uomini; le infezioni risalgono, solitamente, dall’area genitale, attraverso l’uretra, alla vescica, fino agli ureteri e ai reni. In un soggetto con vie urinarie sane, generalmente, la risalita dell’infezione dagli ureteri al rene viene evitata dal flusso di urina che allontana i microrganismi e dalla chiusura degli ureteri nel punto d’ingresso in vescica; tuttavia, qualsiasi tipo di blocco fisico (ostruzione) del flusso urinario, come un’anomalia strutturale, un calcolo renale, la prostata ingrossata o il reflusso vescico-ureterale, aumenta la probabilità di pielonefrite.

Il rischio di questa patologia aumenta durante la gravidanza, in tale condizione, infatti, l’utero dilatato comprime l’uretere ostruendo in parte il normale flusso urinario. Inoltre, la gravidanza aumenta il rischio di reflusso ureterale, causando dilatazione ureterale e riducendo le contrazioni muscolari che spingono l’urina lungo gli ureteri fino alla vescica. Nel 5% circa dei casi, è possibile che le infezioni raggiungano il rene da un’altra parte dell’organismo attraverso il flusso sanguigno.

La pielonefrite può essere classificata in base ai tempi di persistenza dei sintomi in:

acuta;
cronica.

La pielonefrite acuta può essere causata (o favorita) principalmente da:

Infezioni batteriche;
Gravidanza;
Fenomeni ostruttivi del flusso renale.

In presenza di anomalie genetiche che causino blocchi o restringimenti uretrali congeniti (e quindi tipicamente diagnosticate nei bambini) l’infezione tende a cronicizzare (pielonefrite cronica), presentandosi quindi più spesso anche se con sintomi meno intensi.

Segni e sintomi

La pielonefrite (Fig.1) acuta esordisce improvvisamente con:

Febbre con brividi;
Mal di schiena;
Nausea e Vomito.

a cui possono associarsi altri sintomi, come:

Aumento della frequenza di minzione;
Dolore durante la minzione;
Dolorabilità alla palpazione renale (in corrispondenza della regione dorso-lombare della schiena);
Dolore di tipo colico, particolarmente intenso, dovuto alle contrazioni degli ureteri che si verificano al passaggio di un calcolo.

Nei bambini e negli anziani, la pielonefrite può causare sintomi lievi o molto sfumati, tali da rendere difficile la diagnosi; gli anziani, tuttavia, possono talvolta presentare altri sintomi, come:

Decadimento delle funzioni cognitive, deliri e stato confusionale;
Sepsi.

Nelle forme croniche, infine, i sintomi possono essere poco intensi e la febbre discontinua.

*Figura 1 – Pielonefrite, microascessi nella corticale e tra le piramidi, con smussamento dei calici* *[Fonte: La pielonefrite (gastroepato.it)]*

Eziologia e patogenesi

La causa principale della pielonefrite acuta è un’infezione da batteri gram-negativi, il più comune dei quali è l’Escherichia coli, altri batteri possono essere Proteus, Klebsiella e Enterobacter. Nella maggior parte dei casi i batteri responsabili, che normalmente si trovano nell’intestino crasso, risalgono dall’area genitale e possono raggiungere i reni con un’infezione ascendente dalle basse vie urinarie (Fig.2).

Anche l’ostruzione delle vie urinarie causata da un corpo estraneo come un calcolo renale può portare a infiammazione acuta batterica dei reni. In questo caso accade che un’ostruzione del flusso di urina può portare a uno svuotamento incompleto e alla stasi urinaria che fa sì che i batteri si moltiplichino senza essere eliminati.

Normalmente, la chiusura degli ureteri all’ingresso della vescica e il flusso urinario impediscono la risalita dell’infezione. Quando sono presenti delle anomalie, come la prostata ingrossata, la presenza di calcoli renali o altro tipo di ostruzione, i batteri responsabili riescono a farsi strada e risalire fino ai reni, causandone l’infiammazione.

L’infezione, una volta debellata, può portare a una risposta infiammatoria acuta che può causare cicatrici del tessuto renale. Sebbene il meccanismo in cui si verifica la cicatrizzazione renale sia ancora poco conosciuto, è stato ipotizzato che l’adesione dei batteri alle cellule renali interrompa le barriere protettive, che portano a infezioni localizzate, ipossia, ischemia e coagulazione nel tentativo di contenere l’infezione.

*Figura 2 – Schema andamento fisiologico e non fisiologico del flusso urina [Fonte: Reflusso Vescico Ureterale R.V.U. trattamento chirurgico | Chirurgia Pediatrica Catania (chirpedunict.it)]*

Epidemiologia

È un’infezione non così rara come si potrebbe immaginare: negli Stati Uniti si riscontra un’incidenza da 15 a 17 casi ogni 10.000 femmine e da 3 a 4 casi ogni 10.000 maschi all’anno. Come detto, è più frequente nelle donne sessualmente attive, tra i 15 e i 29 anni; a seguire, i neonati e gli anziani (over 65) a causa di anomalie nell’anatomia o cambiamenti ormonali.

L’infezione può essere di due tipi: semplice o complicata; la pielonefrite complicata comprende pazienti in gravidanza, pazienti con diabete non controllato, con reni trapiantati, anomalie anatomiche urinarie, insufficienza renale acuta o cronica, nonché soggetti immunocompromessi e quelli con infezioni batteriche acquisite in ospedale.

Diagnosi

Sono i sintomi tipici della pielonefrite a portare il medico a prescrivere due comuni esami di laboratorio per stabilire se è presente un’infezione renale:

l’esame microscopico di un campione urinario per il conteggio dei globuli rossi e bianchi e dei batteri;
urinocoltura, in cui i batteri prelevati da un campione di urina vengono coltivati in laboratorio per identificare il numero e il tipo di batteri.

Test strumentali e di laboratorio

Potrebbero essere eseguiti esami del sangue per controllare la presenza di livelli elevati di globuli bianchi (indicazione di infezione), batteri nel sangue o danno renale. Gli esami di diagnostica per immagini vengono eseguiti nei soggetti con intenso dolore alla schiena tipico della colica renale, nei soggetti che non rispondono al trattamento antibiotico entro 72 ore, nei soggetti in cui i sintomi si ripresentano subito dopo il termine del trattamento antibiotico, nei soggetti con pielonefrite di lunga durata o ricorrente, nei soggetti in cui i risultati dell’esame del sangue indicano danno renale e negli uomini (che solo molto raramente sviluppano pielonefrite).

L’ecografia o la tomografia computerizzata (TC) elicoidale (spirale) eseguite in queste situazioni possono mostrare la presenza di calcoli renali, anomalie strutturali o altre cause di ostruzione urinaria.

Terapia

l trattamento della pielonefrite prevede:

Somministrazione di farmaci antibiotici: la terapia antibiotica deve essere intrapresa tempestivamente e adattata ai risultati degli esami di laboratorio, specialmente in virtù del patogeno coinvolto nel processo infettivo; la posologia, inoltre, deve essere valutata sulla base delle condizioni di salute generale del paziente e dell’esistenza di eventuali anomalie delle vie urinarie associate alla pielonefrite. Il trattamento ha una durata media di 5-14 giorni e può essere somministrato oralmente qualora il paziente non presenti tra i sintomi nausea e vomito e non sussistano condizioni di disidratazione o di grave infezione, tali da rendere necessario un ricovero ospedaliero.
Esecuzione di un intervento chirurgico: questa approccio viene preso in considerazione come terapia risolutiva, qualora alla base dell’infezione siano presenti ostruzioni causate anomalie strutturali o calcoli di grandi dimensioni.
In caso di pielonefrite cronica, nei pazienti in attesa di trapianto renale, inoltre, può essere necessaria la rimozione chirurgica del rene infetto, al fine di evitare la diffusione successiva dell’infezione all’organo trapiantato.

Dr. Giosuè Ruggiano