Gotta: la storica "malattia dei re"

Caratteristiche

La gotta è una malattia infiammatoria nota fin dall’antichità. In particolare, fu dapprima conosciuta dalle classi nobili e ne hanno sofferto personaggi storici come Carlo Magno, Galileo, Leonardo da Vinci, Lorenzo il Magnifico, Darwin e molti altri. Questa approssimativa presentazione mette già in evidenza il perchè storicamente questa patologia è nota come “la malattia dei re”. La gotta era associata a un’alimentazione ricca e al forte consumo di alcol, condizioni che solitamente si potevano riscontrare soltanto negli individui più ricchi.

In questo articolo conosceremo meglio questa malattia e come si è evoluta, passando dall’interessamento della sola classe ricca a una sempre maggiore incidenza nella popolazione generale. Solitamente, la gotta è rara in età giovanile ma presenta una maggiore gravità in coloro che sviluppano la malattia prima dei 30 anni. É, invece, una condizione più comune durante la mezza età negli uomini e dopo la menopausa nelle donne.

Eziologia e patogenesi

La gotta è una patologia infiammatoria cronica, all’origine determinata da un eccesso di acido urico nel sangue e nei tessuti (iperuricemia). Questa eccedenza comporta un deposito di urato, che porta alla formazione di cristalli di acido urico che si depositano nelle articolazioni o nei tessuti circostanti. Sono proprio i cristalli che, in seguito, daranno episodi di infiammazione dolorosa.

Maggiore è il valore e la durata dell’iperuricemia, tanto più elevata è la probabilità di sviluppare la gotta. I livelli di acido urico possono essere elevati a causa di:

Diminuzione dell’escrezione renale (più frequente) o gastrointestinale: ad esempio, l’avvelenamento da piombo e la ciclosporina, generalmente agli alti dosaggi impiegati nei pazienti trapiantati, danneggiano i tubuli renali, portando alla ritenzione degli urati;
Aumentata produzione (raro): ad esempio, può verificarsi come alterazione primaria ereditaria e nell’obesità. Oppure, può derivare da condizioni di elevato ricambio nucleoproteico come in malattie ematologiche (ad esempio il linfoma) e da situazioni in cui vi è un elevato indice di proliferazione e morte cellulare (ad esempio, chemioterapia citotossica o radioterapia);
Aumento dell’assunzione di cibi ricchi di purine: per esempio, fegato, acciughe, asparagi, sughi a base di carne e brodi, funghi, cozze.

Non è ancora noto il motivo per il quale solo alcuni soggetti, con livelli elevati di acido urico (urato) sierico, sviluppano riacutizzazioni della gotta.

Segni e sintomi

I sintomi associati alla gotta compaiono quasi sempre sotto forma di dolore intenso e improvviso alle articolazioni. Nello specifico, si parla di artrite gottosa acuta quando esordisce con un improvviso dolore, spesso notturno. Gli attacchi di infiammazione articolare di solito durano alcuni giorni e migliorano spontaneamente in una sola settimana. La particolarità è che, con il passare del tempo, e con la progressiva durata dell’iperuricemia, si intensifica la frequenza e la durata degli attacchi di gotta con l’interessamento di un maggior numero di articolazioni. Il più delle volte viene coinvolta l’articolazione metatarsofalangea dell’alluce (Fig. 2); ma anche il collo del piede, la caviglia, il ginocchio, il polso e il gomito sono sedi frequenti. Raramente sono coinvolte articolazioni come la spalla o il rachide cervicale.

gotta metatarso-falangea — *Figura 2 – Gotta nell’articolazione metatarso-falangea dell’alluce [https://it.wikipedia.org/]*

Come si può osservare dall’immagine, l’articolazione si infiamma, si gonfia e si surriscalda, mentre la cute sovrastante si presenta arrossata o purpurea, tesa e lucida. Inoltre, con il progredire dell’infiammazione, il movimento dell’articolazione potrebbe risultare limitato. Quando gli attacchi acuti si ripetono nel tempo, si parla di gotta ricorrente/cronica e, in tal caso, è necessario utilizzare farmaci specifici. Se non curata, la gotta può causare danni permanenti alle articolazioni. Nei soggetti con malattia di lunga durata e non trattata può svilupparsi la gotta tofacea (Fig. 3): i tofi sono papule o noduli solidi gialli o bianchi, singoli o multipli. Si possono sviluppare in diverse sedi, normalmente dita, mani, piedi e attorno all’olecrano o al tendine di Achille. Se non vengono trattati i tofi, solitamente indolori, possono infiammarsi e produrre una secrezione di cristalli di acido urico attraverso la cute causando deformità e osteoartrite.

tofi nelle dita — *Figura 3 – Tofi (noduli duri di cristalli di acido urico) nelle dita [https://www.msdmanuals.com/]*

Epidemiologia

Come precedentemente detto, la causa principale di gotta è l’iperuricemia. L’ipoescrezione è la causa primaria di iperuricemia, condizione che si verifica in circa il 90% dei casi; mentre la sovrapproduzione è causa nel restante 10%. Circa il 10% delle persone con iperuricemia sviluppano, a un certo punto della loro vita, la gotta. Dal punto di vista epidemiologico, la prevalenza della malattia oscilla tra lo 0,9% in Italia e il 3,9% negli USA. Negli ultimi anni l’incidenza è in aumento sia in Italia che negli altri paesi industrializzati.

Diagnosi e test strumentali e di laboratorio

Diagnosticare la gotta non è sempre semplice, poiché i disturbi possono essere simili ad altre forme di artrite. Solitamente, i medici sospettano la gotta sulla base dei suoi sintomi caratteristici e dell’esame delle articolazioni interessate. Esistono, perciò, vari metodi per diagnosticare con certezza la gotta:

Uricemia: la concentrazione di acido urico nel sangue può essere determinata con un semplice esame del sangue;
Analisi del fluido articolare: in caso di sospetto di un’artrite gottosa acuta, il prelievo di un campione di liquido (artrocentesi) può essere eseguito dal medico in anestesia locale per mezzo di un ago, per essere sottoposto all’analisi microscopica (Fig. 4). L’analisi del liquido sinoviale può confermare la diagnosi identificando cristalli aghiformi di urato, fortemente negativi alla birifrangenza, liberi nel liquido o inglobati dai fagociti;
Radiologia: le radiografie possono evidenziare i cristalli di acido urico (tofi) e gli eventuali danni articolari correlati.

cristalli aghiformi della gotta — *Figura 4 – Con un microscopio a luce polarizzata si possono vedere i cristalli di acido urico aghiformi vivacemente birifrangenti, aspirati da un tofo gottoso [https://www.msdmanuals.com/]*

Terapia

Il trattamento della gotta è mirato ad alleviare i sintomi e i segni dell’attacco dell’artrire gottosa acuta. Tra i possibili farmaci prescritti dal medico per curare gli attacchi improvvisi di gotta ritroviamo farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), quali l’ibuprofene, che costituiscono la prima scelta. Inoltre, la colchicina orale, una terapia tradizionale, spesso produce una risposta significativa se iniziata subito dopo la comparsa dei sintomi; è più efficace se iniziata entro 12-24 h da un’esacerbazione acuta. Nei pazienti con controindicazioni sia all’uso dei FANS che della colchicina, si possono utilizzare i farmaci corticosteroidei.

Se sono già presenti danni articolari, come i tofi, o è già comparsa la malattia renale cronica o i calcoli renali, possono essere raccomandati farmaci specifici che abbassano il livello di acido urico nel sangue. Abbiamo:

Farmaci che bloccano la produzione di acido urico da parte dell’organismo, rappresentati dai cosiddetti inibitori della xantina ossidasi;
Farmaci che favoriscono l’eliminazione dell’acido urico con le urine, chiamati uricosurici. Questi medicinali aumentano la capacità dei reni di eliminare l’acido urico in eccesso nel sangue, riducendo così il rischio di gotta ma portano a un aumento di acido urico nelle urine che può causare calcoli renali, oltre ad avere altri effetti collaterali.

Prevenzione

É ormai noto come per limitare il rischio della comparsa di gotta (o prevenire eventuali nuove fasi acute), sia fondamentale uno stile di vita sano basato soprattutto su corrette abitudini alimentari. Secondo le raccomandazioni EULAR 2016 per la gestione della gotta, alcuni accorgimenti come bere dai 2 ai 4 litri al giorno di liquidi (preferibilmente acqua) aiuta i reni a smaltire l’acido urico. Un grosso contributo può essere dato dall’eliminazione di alimenti a elevatissimo contenuto in purine quali, ad esempio, pesce azzurro, molluschi e frutti di mare, frattaglie, selvaggina e dado da cucina. Tuttavia queste misure sono raramente sufficienti.

Per tutti quei pazienti che hanno riacutizzazioni ripetute e gravi, talvolta è necessario il trattamento farmacologico preventivo quotidiano. A tale scopo, si può assumere quotidianamente colchicina e FANS: questi farmaci possono contribuire a impedire ai cristalli di causare l’infiammazione che provoca le riacutizzazioni; tuttavia, entrambi, possono provocare diversi effetti collaterali. Allo stesso modo, coloro che soffrono di gotta e assumono diuretici per trattare l’ipertensione arteriosa possono avere meno riacutizzazioni se assumono losartan o un farmaco simile, invece di un diuretico, per controllare la pressione sanguigna. Tuttavia, la prevenzione delle riacutizzazioni tramite il passaggio da un diuretico a losartan non ferma (né guarisce) il danno articolare preesistente causato da cristalli di acido urico, in quanto i cristalli restano comunque nelle articolazioni tra una riacutizzazione e l’altra. Anche questi trattamenti, inoltre, possono avere effetti collaterali.