Glaucoma: che cos'è? Sintomi, cause e trattamenti.

Il glaucoma è una malattia cronica che porta un danno progressivo del nervo ottico, il fascio di fibre nervose che trasmette gli impulsi elettrici derivati da stimoli visivi al cervello ed è causato da un continuo aumento della pressione intraoculare. Ciò porta alla perdita irreversibile della vista.

Il glaucoma è la seconda causa di disabilità visiva e cecità in Italia. Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), circa 4,5 milioni di persone in tutto il mondo soffrono di cecità causata dal glaucoma.

Caratteristiche

Il glaucoma (Fig. 1) è determinato da un aumento della pressione interna dell’occhio. In casi limitati è dato dalla riduzione dell’apporto di sangue al nervo ottico. Il danno al nervo ottico si manifesta con una perdita del campo visivo che inizia nelle porzioni più periferiche, coinvolgendo progressivamente le porzioni centrali, compromettendone notevolmente la vista.

Il glaucoma colpisce l’occhio distruggendo lentamente la vista. Colpisce il nervo ottico, fascio di fibre nervose che trasmette gli impulsi elettrici derivati da stimoli visivi al cervello ed è causato da un continuo aumento della pressione intraoculare — *Figura 1- Il **glaucoma** colpisce l’occhio distruggendo lentamente la vista*. *Colpisce il nervo ottico, fascio di fibre nervose che trasmette gli impulsi elettrici derivati da stimoli visivi al cervello ed è causato da un continuo aumento della pressione intraoculare* [Fonte immagine: www.modsrl.it]

Eziologia e patogenesi

Come già riportato di sopra, il glaucoma è causato dal danneggiamento del nervo ottico. Il corpo ciliare produce un liquido trasparente e acquoso, detto umore acqueo nella camera anteriore. Questo liquido fornisce nutrimento a varie parti dell’occhio, tra cui il cristallino, la cornea e i tessuti oculari. Questo fluido viene drenato dall’occhio attraverso una rete spugnosa, detta reticolo trabecolare ed esce attraverso il canale di Schlemm nei vasi sanguigni. Solitamente il glaucoma colpisce proprio il canale di Schlemm o il reticolo trabecolare, impedendo all’umore acqueo di uscire normalmente dall’occhio (Fig. 2). Un accumulo di umore acqueo influisce sulla pressione oculare, la quale a sua volta danneggerà il nervo ottico con conseguenze sulla visione.

L'aumento anomalo della pressione intraoculare è responsabile del danneggiamento del nervo ottico e quindi possibile causa di cecità. — *Figura 2 – L’aumento anomalo della pressione intraoculare è responsabile del danneggiamento del nervo ottico e quindi possibile causa di cecità.*

Tipi di glaucoma

Esistono varie forme di glaucoma. Possiamo, in maniera generale, distinguerne due categorie:

Glaucoma ad angolo aperto: i canali di drenaggio degli occhi si ostruiscono in maniera graduale, generando depositi microscopici nel giro di pochi mesi o anni. Questo tipo di glaucoma è detto “aperto” perché il drenaggio tra iride e cornea è ampio e aperto e i canali non sono visibilmente ostruiti, ma il drenaggio attraverso di essi è comunque inadeguato. La pressione intraoculare sale lentamente, poiché il liquido viene prodotto a velocità normale, ma drenato più lentamente.
Glaucoma ad angolo chiuso: è meno comune del glaucoma ad angolo aperto. I canali si ostruiscono o si coprono perché l’angolo tra iride e cornea è troppo acuto. Questo glaucoma è detto “chiuso” perché i canali sono visibilmente bloccati. Il blocco può essere improvviso (in questo caso si parla di glaucoma ad angolo chiuso acuto) o graduale (glaucoma ad angolo chiuso cronico). Quando il blocco è improvviso, la pressione intraoculare aumenta rapidamente. Contrariamente, quando il blocco è graduale, la pressione intraoculare aumenta lentamente come nel glaucoma ad angolo aperto.

Segni e sintomi

Inizialmente, l’aumento della pressione non viene avvertito dal paziente con alcun sintomo. In seguito quando il nervo ottico inizia a danneggiarsi si iniziano a perdere le porzioni laterali del campo visivo. Dunque, la visione laterale, superiore e inferiore, sono le prime a danneggiarsi.
Tuttavia la progressione dei sintomi non è lineare e quando la malattia si aggrava si arriva a perdere anche la visione centrale modo rapidamente. In questa fase terminale le possibilità terapeutiche sono ridotte ed è per questo che i controlli oculistici periodici preventivi sono molto importanti. Eccetto il glaucoma acuto, le varie forme di glaucoma insorgono e progrediscono senza alcun segno evidente. Nel momento in cui ci si rende conto di avere difetti del campo visivo, legati a difficoltà a vedere di lato, o in basso o in alto, il danno al nervo ottico é già molto avanzato.

Nel glaucoma acuto i sintomi sono molto più evidenti: grave dolore oculare e arrossamento, visione ridotta, aloni colorati, cefalea, nausea e vomito.

Epidemiologia

Il glaucoma è riconosciuto tra le principali cause di cecità al mondo. È una malattia ad elevato impatto sociale (Fig.3): in Italia circa 800.000 persone ne soffrono, con una prevalenza di circa 2,5 % nella popolazione al disopra dei 40 anni. È stato stimato che circa 60.5 milioni di persone ne erano affette nel mondo nel 2010 e questo numero salirà a circa 111.8 milioni nel 2040.

*Figura 3 – Dati Epidemiologici in Italia*

Diagnosi

La diagnosi si effettua tramite visita medica specialistica oculistica completa, comprensiva di esame del segmento anteriore dell’occhio, esame del fundus oculi per la valutazione della testa del nervo ottico, e tonometria (la misurazione della pressione intraoculare). Poiché il glaucoma è asintomatico nella maggior parte dei casi, si raccomanda ai soggetti di 40 anni di sottoporsi ad una visita oculistica periodica al fine di prevenire qualsiasi forma avanzata.

Quando si effettua la diagnosi per il glaucoma e come?

Il principale fattore di rischio di cecità da glaucoma é un difetto avanzato del campo visivo al momento della diagnosi. La diagnosi viene posta a seguito di esami di approfondimento quali: campo visivo, gonioscopia (la valutazione dell’angolo irido-corneale), curva tonometrica diurna, pachimetria corneale, tomografia ottica a luce coerente (OCT) o altri esami per lo studio della morfometria papillare e dello strato delle fibre nervose peripapillari (RNFL).

Test strumentali e di laboratorio

I metodi e test utili a testare il glaucoma sono vari. I più usati sono: tonometria, oftalmoscopia e fotografie del fondo oculare, gonioscopia, tomografia ottica a luce coerente (OCT).

Tonometria

E’ il test più comune utile a misurare la pressione oculare interna (Fig. 4). Lo strumento emette un leggero soffio d’aria nell’occhio misurandone la pressione. Non è un test invasivo e richiede pochi minuti. Secondo la Glaucoma Research Foundation, l’intervallo di pressione normale è compreso tra 12 e 22 mm Hg, ma la maggior parte dei casi di glaucoma è diagnosticata con valori oltre 20 mm Hg. E’ importante specificare che la lettura del tonometro fornisce un’indicazione approssimativa della pressione oculare in un determinato momento: la pressione oculare può variare fra le letture, proprio come la pressione sanguigna.

Oftalmoscopia e fotografie del fondo oculare

E’ un esame che consente lo studio dei caratteri morfologici del fondo dell’occhio, i quali permettono al medico di trarre importanti informazioni di carattere funzionale (Fig. 5). Lo strumento che viene utilizzato è l’oftalmoscopio, che consiste in un semplice sistema illuminante che permette di rilevare un’immagine diretta o indiretta del fondo oculare a seconda dei tipi di oftalmoscopio (diretto o indiretto) che viene utilizzato.

Test effettuato dallo specialista per osservare le strutture poste nella parte oculare posteriore, e quindi retina, papilla del nervo ottico e corpo vitreo. — *Figura 5 – Test effettuato dallo specialista per osservare le strutture poste nella parte oculare posteriore, e quindi retina, papilla del nervo ottico e corpo vitreo* [Fonte immagine: www.nonsolobenessere.it]

Gonioscopia

Consente l’esplorazione dell’angolo di scarico dell’umore acqueo (angolo irido-corneale). Dopo aver anestetizzato l’occhio con un collirio anestetico, al paziente viene applicata una speciale lente a contatto contenente uno specchio che permette all’oculista di osservare se l’angolo di drenaggio sia aperto o chiuso (Fig. 6).

*Figura 6 – Tecnica diagnostica utilizzata per studiare l’angolo irido-corneale, lo spazio anatomico compreso tra l’iride e la cornea.*

Tomografia ottica a luce coerente (OCT)

Permette di visualizzare gli strati della retina fornendone delle immagini dettagliate che ne evidenziano le minime alterazioni. Non c’è contatto tra la sonda e le strutture dell’occhio, ma solo un raggio luminoso che in pochi secondi ottiene una mappa retinica ad alta risoluzione (Fig. 7).

Figura 7 – Metodologia adottata per ricostruire l’anatomia della regione centrale della retina denominata macula e del nervo ottico e non è affatto invasiva: non usa mezzi di contrasto bensì una sonda laser ad infrarossi, priva di radiazioni nocive, per analizzare le strutture oculari mediante sezioni ad alta risoluzione. [Fonte immagine: lenti-contatto.it]

Terapia

Non esiste un unico trattamento per curare il glaucoma. Solitamente si parte con trattamenti volti a ridurre la quantità di umore acqueo all’interno dell’occhio, abbassando quindi la pressione endooculare tramite farmaci, con terapia laser o chirurgia. La terapia medica del glaucoma ad angolo aperto si avvale di svariati farmaci, tra i quali: betabloccanti, miotici, inibitori dell’anidrasi carbonica ed analoghi delle prostaglandine.

Quando la terapia medica non ha effetto si procede con una terapia chirurgica. L’intervento più diffuso è la trabeculectomia, intervento fistolizzante attraverso il quale si crea una via artificiale di deflusso. In questo modo l’umor acqueo fuoriesce dalla camera anteriore, riempie lo spazio sottocongiuntivale e viene riassorbito dal tessuto e dai vasi congiuntivali. Questo intervento è caratterizzato dalla presenza di una lamella di sclera che, coprendo l’apertura bulbare, crea una barriera all’eccessivo deflusso di acqueo ed all’ingresso di agenti patogeni e minimizza le complicanze.

Anna Maria Musto