Galattorrea: sintomi, diagnosi e trattamenti

Caratteristiche generali

La galattorrea è definita come la produzione di latte un anno dopo la gravidanza e l’interruzione dell’allattamento al seno. Può verificarsi anche nelle donne nullipare o in post menopausa, e persino negli uomini. L’incidenza è variabile, si stima che dal 20 al 25% delle donne soffra di questo problema in qualche momento della propria vita. La galattorrea in sé non è realmente una malattia, ma è più il sintomo di un problema sottostante, ed è comunemente causata dall’iperprolattinemia (livelli anormali di prolattina).

Prima della valutazione della galattorrea, è importante comprendere il meccanismo alla base dello sviluppo del seno e dell’allattamento, che è influenzato da diversi fattori, inclusi i livelli di estrogeni, progesterone e prolattina (PRL)

PRL

PRL è un ormone proteico, prodotto e secreto dai lattotrofi nella ghiandola pituitaria anteriore, con un un ruolo essenziale nello sviluppo morfologico del seno e nell’allattamento, inclusa la sintesi ed il mantenimento della produzione di latte. Ha anche un ruolo nell’angiogenesi, nell’immunoregolazione e nell’osmoregolazione.

Come la maggior parte degli ormoni dell’ipofisi anteriore, la prolattina è soggetta a doppia regolazione da parte degli ormoni ipotalamici, erogati attraverso la circolazione portale ipotalamo-ipofisaria. Nella maggior parte delle condizioni il segnale predominante è di tipo inibitorio, prevenendo il rilascio di prolattina, ed è mediato dal neurotrasmettitore dopamina. Il segnale di tipo stimolatorio è invece mediato dall’ormone di rilascio della tireotropina (TRH). L’equilibrio tra i 2 segnali determina la quantità di prolattina rilasciata dalla ghiandola pituitaria anteriore. Inoltre, anche la quantità eliminata dai reni influenza la concentrazione di prolattina nel sangue. Per questo motivo i livelli di PRL sono variabili, ed in particolare possono aumentare durante la gravidanza, a causa degli estrogeni che hanno un ruolo stimolante sulla secrezione di PRL (la concentrazione ematica di PRL varia da 1 a 20 µg/L nelle donne normali non gravide e fino a 200 µg/L nelle donne in gravidanza).

*Figura 1 – Regolazione della prolattina*

Galattorrea fisiologica

Ci sono alcune condizioni in cui la galattorrea può essere considerata fisiologica: ad esempio un’eccessiva manipolazione del capezzolo può causare iperprolattinemia e galattorrea, oppure nel periodo neonatale, l’alto livello di estrogeni dalla madre può causare galattorrea transitoria nel neonato, noto come latte di strega. Altre cause di iperprolattinemia transitoria e galattorrea sono l’esercizio fisico intenso e lo stress.

*Figura 2 – Variazione Prolattina, Estradizolo, Cortisolo e Progesterone durante la gravidanza*

Galattorrea patologica

Ci sono molte cause diverse sotto lo sviluppo della galattorrea. Quella che segue è un’analisi delle cause principali e più comuni:

Disturbi dell’ipofisi

Gli adenomi ipofisari sono la causa più comune di iperprolattinemia e galattorrea. I prolattinomi sono gli adenomi ipofisari più comuni e sono classificati in due tipi in base alle dimensioni:

microadenomi (<1 cm)

macroadenomi (>=1 cm)

Di solito i livelli di PRL circolanti sono proporzionali alle dimensioni del tumore, il che si traduce in microadenomi con livelli di PRL raramente superiori a 200 µg/L, mentre nei macroadenomi solitamente superiori a 200 µg/L. In alcuni casi i pazienti con un macroadenoma molto grande (> 3 cm) mostrano un livello di PRL normale o solo leggermente elevato, in questo caso si tratta probabilmente dell’effetto gancio, un artefatto del test causato da un livello estremamente alto di PRL, che satura l’anticorpo di rilevamento utilizzato nel test, determinando così un valore falsamente basso.

Un’altra causa è il cosiddetto ‘”effetto peduncolo“. Si riferisce a lesioni soprasellari o sellari, che si estendono dorsalmente fino a coinvolgere il peduncolo ipofisario e che causano una compromissione della secrezione di dopamina dall’ipotalamo o il suo trasporto dall’ipotalamo all’ipofisi. Queste lesioni potrebbero includere grandi adenomi ipofisari non funzionanti, tumori a cellule germinali etc…

Disturbi della tiroide

L’ipotiroidismo potrebbe determinare iperprolattinemia e galattorrea a causa dei livelli elevati dell’ormone di rilascio della tireotropina risultanti da un feedback meno negativo dell’ormone tiroideo. Ciò porta ad un aumento della secrezione di PRL diretto, attivando i recettori dell’ormone di rilascio della tireotropina nei lattotrofi, o indiretto, regolando il rilascio di dopamina ipotalamica.

Insufficienza renale

L’iperprolattinemia si è verificata anche in pazienti con insufficienza renale, con livelli di PRL fino a 1000 µg/L. Il meccanismo è probabilmente il risultato di una ridotta clearance di PRL, nonché della continua secrezione. Spesso dopo il trapianto renale, l’iperprolattinemia e la galattorrea migliorano significativamente in pochi giorni.

Farmaci

L’iperprolattinemia e la galattorrea potrebbero essere causate da farmaci, più comunemente da antipsicotici, ma anche da farmaci gastrointestinali procinetici e da farmaci antipertensivi. Gli antipsicotici ed i farmaci gastrointestinali procinetici bloccano il recettore della dopamina sui lattotrofi ipofisari, diminuendo la normale inibizione del rilascio di PRL e portando all’iperprolattinemia, mentre gli agenti antipertensivi inibiscono la formazione di dopamina, aumentando il livello basale del tasso di secrezione di PRL.

Iperestrogenia

Gli estrogeni possono stimolare direttamente la proliferazione dei lattotrofi e la secrezione di PRL o indirettamente inibendo la produzione di dopamina. Ad esempio la sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS), dovuta a un tumore che secerne l’ormone follicolo-stimolante, è stata associata a iperprolattinemia e galattorrea. Gli effetti degli estrogeni sono evidenti durante la gravidanza, quando i livelli elevati di estrogeni causano iperplasia del lattotropo, iperprolattinemia e persino stimolazione della crescita di un prolattinoma preesistente.

Iperprolattinemia idiopatica

Occasionalmente non viene identificata alcuna causa apparente di iperprolattinemia; in questo caso viene definita idiopatica. Con un follow-up a lungo termine, alcune donne con iperprolattinemia idiopatica presentano microprolattinomi troppo piccoli per essere rilevati in origine. I livelli di PRL sono generalmente inferiori a 100 µg/ L.

Valutazione clinica

E’ importante distinguere la galattorrea dalla secrezione patologica del capezzolo, che può coinvolgere i tumori della mammella. La galattorrea è generalmente bilaterale, multiduttale e lattiginosa, ma può anche essere gialla, verde o marrone, mentre la secrezione patologica del capezzolo proviene da un singolo dotto, è sanguinolenta o sierosanguinea, oppure è associata a una massa mammaria palpabile .

Anamnesi ed esame fisico

A causa della variabilità delle cause dei sintomi, è molto importante fare un’anamnesi completa (storia familiare, assunzione di farmaci, stato di salute), ed un test di gravidanza per escludere la galattorrea correlata alla gravidanza. Vanno anche valutati eventuali sintomi correlabili alla iperprolattinemia, quali bassa libido, disfunzione erettile, amenorrea, ginecomastia.

Analisi di laboratorio

Gli esami di laboratorio devono essere prescritti solo quando indicato dall’anamnesi o dall’esame obiettivo del paziente. Innanzitutto è importante misurare i livelli di prolattina sierica, e poiché la secrezione di prolattina è labile ed episodica, il livello elevato di prolattina deve essere confermato almeno due volte, quando la paziente è a digiuno, in stato di non esercizio, senza seno stimolazione. Altri esami eseguibili sono:

misurazione ormoni tiroidei
risonanza magnetica (MRI)
scan densità ossea

Trattamenti

Una volta confermata la diagnosi, i trattamenti si basano sulle diverse cause/effetti dell’iperprolattinemia, essendo questa la principale causa di galattorrea. Di seguito un breve elenco dei possibili trattamenti delle cause:

iperprolattinemia da farmaco: sospensione terapia o sostituzione con farmaco di classe simile
adenomi: utilizzo di agonisti della dopamina (es. bromocriptina e cabergolina)
lesioni ipotalamiche/ipofisarie: neurochirurgia

Per trattare gli effetti dell’iperprolattinemia vengono invece usati agonisti della dopamina o terapie ormonali sostitutive degli estrogeni.