Faringite

Caratteristiche

La faringite rientra tra le patologie delle alte vie respiratorie ed è causata, come suggerisce il nome, dall’infiammazione del faringe. Questa patologia spesso viene distinta in base a vari criteri: se da una parte la faringite può configurarsi come una patologia primaria, l’eritema del faringe e il mal di gola possono essere espressione anche di una malattia sistemica. Abbiamo poi criteri temporali che ci permettono di individuare i casi di faringite acuta oppure cronica. Facendo particolare riferimento a quella acuta, essa si associa frequentemente anche ad un quadro di tonsillite, andando così a configurare le cosiddette faringotonsilliti.

Eziologia e patogenesi

Da un punto di vista eziologico le faringiti infettive sono principalmente causate da virus e da batteri.

Virus

I virus causano la maggior parte dei casi di faringite acuta (25-45%). Gli agenti più comunemente imputati sono Adenovirus e Rhinovirus e sono riportati tra il 12% e il 27% dei casi. Sono stati tuttavia individuati altri virus coinvolti in questa manifestazione, tra cui: enterovirus, virus influenzali e parainfluenzali, coronavirus, virus respiratorio sinciziale, herpes simplex virus, Epstein-Barr virus, citomegalovirus e HIV.

Batteri

I batteri sono meno frequentemente causa di faringite, tuttavia va sottolineato che nei casi di faringite batterica è lo Streptococcus pyogenes, definito anche Streptococco beta-emolitico di gruppo A (GAS), che gioca un ruolo determinante. È coinvolto infatti nel 10-15% dei casi di faringite negli adulti, e del 15-30% dei casi nei bambini. Si sono evidenziati nel tempo però anche altri batteri, che presentano spesso caratteristiche peculiari. Elenchiamo tra questi: Arcanobacterium haemolyticum che sembrerebbe colpire più frequentemente adolescenti e giovani adulti, Fusobacterium necrophorum che si associa nel 21% dei casi a sindromi con faringodinia (mal di gola) cronica-ricorrente, ed infine i patogeni Mycoplasma pneumoniae e Chlamydophila pneumoniae. Nei paesi industrializzati, grazie alle campagne vaccinali, la faringite da Corynebacterium diphtheriae è un evento assai raro, ma si rende più frequente in quei paesi che non abbiano attuato un piano vaccinale adeguato.

Da un punto di vista prettamente patogenetico, non si è ancora evidenziato un meccanismo preciso con cui si manifestano i segni ed i sintomi della faringite. Vengono tuttavia imputati alcuni mediatori dell’infiammazione tra cui bradichinina e prostaglandine. A tal proposito è stato dimostrato come la bradichinina è coinvolta nel meccanismo di infezione dei Rhinovirus e che somministrata a livello della mucosa nasale o orofaringea causa sintomi sovrapponibili con la faringodinia da faringite.

Segni e sintomi

La triade che caratterizza i quadri di faringite acuta è costituita da febbre, mal di gola e infiammazione del faringe (eritema, edema o essudati). Bisogna però considerare che spesso le caratteristiche cliniche da sole non ci permettono di fare una distinzione eziologica sul microrganismo che causa faringite. Si hanno tuttavia delle eccezioni, dove i segni clinici possono indirizzare verso una diagnosi eziologica.

Quadri batterici

Faringite streptococco — *Fig. 1 – Faringite da Streptococcus Pyogenes [Fonte: wikipedia.org]*

La faringite da Streptococcus pyogenes (Fig.1) tende a presentarsi in modo improvviso con febbre e un mal di gola che può accompagnarsi a difficoltà alla deglutizione. Si evidenziano all’esame clinico eritema faringeo ed ingrossamento delle tonsille che risultano spesso ricoperte da un essudato bianco-grigiastro. Un’ulteriore caratteristica è l’ingrossamento dei linfonodi della catena cervicale anteriore che possono anche essere dolorabili alla palpazione. In base alla produzione da parte del batterio di tossina eritrogenica si può manifestare un quadro di rash scarlattiniforme che a partire dal tronco, si dirige verso le estremità risparmiando palmi delle mani e piante dei piedi.

La faringite da Corynebacterium diphtheriae è un quadro particolarmente grave e si caratterizza invece per una febbre di basso grado e per la presenza a livello orale di quelle che si definiscono pseudomembrane difteriche. Quest’ultime sono una tipologia di essudato caratteristico di questa malattia, di iniziale colorito biancastro e che portano a sanguinamenti se è tentata la loro rimozione.

Quadri virali

Per quanto riguarda invece i quadri virali, nell’infezione da virus di Epstein-Barr la faringite si accompagna a febbre, stanchezza e linfoadenopatia. In alcuni casi è possibile apprezzare un aumento di volume di fegato e/o milza. Gli Enterovirus invece causano principalmente due quadri: herpangina e la malattia mano-piede-bocca. La herpangina si manifesta principalmente nei bambini ed è legata a un infezione principalmente da parte di Coxsackievirus di tipo A. Si accompagna a iperemia del faringe, mal di gola, febbre e alla presenza di vescicole o ulcerazioni che possono disporsi a livello del faringe posteriore, del palato molle e dei pilastri tonsillari. La malattia mano-piede-bocca invece oltre alle medesime manifestazioni della herpangina, si accompagna a manifestazioni vescicolari a carico di mani e piedi.

Epidemiologia

La faringite costituisce uno degli eventi infettivi più frequentemente riportati presso gli ambulatori dei medici di medicina generale. La fascia d’età più colpita, con una percentuale dei casi del 50%, è quella tra i 5 e i 24 anni. La maggior parte degli eventi infettivi ascrivibili a questa patologia avviene durante i mesi invernali e all’inizio della primavera. Questo periodo coincide infatti con l’acme delle infezioni respiratorie ad eziologia virale.

Diagnosi

La diagnosi clinica di faringite spesso non consente di discriminare in senso assoluto un quadro virale da uno batterico. Esistono però alcuni elementi che fanno protendere più per un eziologia virale, come ad esempio rinorrea, congiuntivite, diarrea, tosse e lesioni ulcerative a livello orale. Vista tuttavia la necessità di identificare le faringiti causate da Streptococcus pyogenes soprattutto per quella che è la possibilità di sviluppo di complicanze che in rari casi si possono sviluppare, ad esempio la febbre reumatica (che si accompagna a coinvolgimento cardiaco, articolare, corea di Sydenham, eritema marginato e noduli sottocutanei), si sono sviluppati degli score clinici. Questi, come i criteri di Centor (Fig.2), definiscono con quale probabilità l’infezione sia attribuibile allo Streptococcus pyogenes. Va considerato che nei bambini, visto che possono avere manifestazioni cliniche differenti, l’utilizzo di questo score ha utilità minore.

Criteri Centor — *Figura 2 – Criteri di Centor [Fonte: tamingthesru.com]*

Test strumentali e di laboratorio

tampone per streptococco — *Figura 3 – Indicazioni al tampone e alla terapia empirica [Fonte: tamingthesru.com]*

Riferendoci ai criteri di Centor precedentemente descritti, questi ci forniscono un punteggio che, donandoci una fascia di rischio, ci suggerisce quali siano le procedure da seguire. Rimane dibattuto dalle società americane (Fig.3) l’utilizzo di terapia empirica nei punteggi più alti dello score, soprattutto per il possibile eccesso di utilizzo di antibiotici.

Per quanto riguarda lo Streptococcus pyogenes, storicamente l’utilizzo di colture Agar sangue per l’identificazione del microbo ha giocato un ruolo importante per la sua diagnosi. Tuttavia attualmente viene adoperato più frequentemente il test antigenico rapido (RAT), che sfrutta la metodica real-time PCR oppure la chemiluminescenza. Questo ha superato le tempistiche delle colture che possono durare uno o due giorni.

L’utilizzo del RAT non è da effettuarsi routinariamente, ma può essere considerato nei casi di infezione da streptococco più probabili (Fig.3). Il campione per il test antigenico rapido viene prelevato dal faringe posteriore e dalla superficie di entrambe le tonsille, dovrebbero invece essere evitate lingua e altre regioni della bocca. Nei bambini e negli adolescenti, può a volte essere raccomandata l’esecuzione di un esame colturale qualora l’esito del tampone risulti negativo, soprattutto se la clinica rimane indirizzata verso la diagnosi di streptococco. Se il test rapido risulta positivo invece, la coltura non deve essere eseguita.

Terapia

L’utilizzo della terapia antibiotica in tutti i casi di faringite non risulta appropriata, vista la preponderante eziologia virale. Per alleviare i sintomi algici è indicato l’utilizzo di antinfiammatori non steroidei (FANS) come l’ibuprofene oppure paracetamolo. Risulta invece avere un livello inconsistente di evidenza l’utilizzo di terapie fitoterapiche per alleviare i sintomi della faringite.

Nei casi di faringite da Streptococcus pyogenes, è invece necessario l’utilizzo della terapia antibiotica per ridurre i rischi di trasmissione e delle possibili sequele suppurative e non suppurative. In questo caso è di prima scelta l’utilizzo della penicillina V vista la sua efficacia, spettro d’azione ristretto e l’assenza di resistenza a questo farmaco da parte dello streptococco. Viene mantenuta per 10 giorni e somministrata 2-3 volte al giorno. Nei bambini più piccoli può essere anche considerato l’utilizzo di Amoxicillina, visto il suo sapore migliore e la possibilità di somministrazione come sciroppo o sospensione. Anche in questo caso la terapia deve essere protratta per 10 giorni.

Fonti

Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious diseases – 9th Edition. Elsevier Inc ISBN 978-0323482554
Moroni, Esposito, Antinori, Malattie infettive – ottava edizione. Edra ISBN 978-8821436901
C. Pelucchi, L. Grigoryan, C. Galeone, S. Esposito, P. Huovinen, P. Little, T. Verheij, Guideline for the management of acute sore throat, 2012