È ampiamente dimostrato che l’utilizzo appropriato degli antibiotici permette di limitare la selezione di batteri resistenti e la loro diffusione.
Tuttavia, è importante ricordare che l’uso giudizioso di questi farmaci consente anche di ridurre il rischio di infezione da Clostridioides difficile (ICD).
Negli ultimi due decenni infatti l’ICD è diventata un grave problema di salute pubblica globale, con un drammatico aumento dell’incidenza e della gravità della malattia, che richiede di essere affrontato in modo urgente, anche con programmi di antimicrobial stewardship.
L’infezione da Clostridioides difficile
C. difficile è il principale microrganismo associato alle infezioni correlate all’assistenza ed è la causa più comune di diarrea nei pazienti ospedalizzati.
È un bacillo anaerobico, sporigeno, Gram-positivo, che può far parte del normale microbiota intestinale nei neonati sani, ma è raramente presente nell’intestino di adulti sani.
Si trasmette per via oro-fecale e nei pazienti ospedalizzati può essere acquisito attraverso l’ingestione di spore provenienti da altri pazienti, dalle mani del personale sanitario o dalle superfici ambientali.
Le spore di C. difficile sopravvivono all’ambiente acido dello stomaco e germinano nell’intestino (che funge da reservoir), facilitando così la trasmissione tra i pazienti, oltre a contribuire agli alti tassi di recidiva osservati (nel 10-30% dei casi).
Le tossine primarie prodotte da questo batterio sono le tossine A e B, responsabili delle manifestazioni cliniche dell’infezione, che possono presentarsi con un quadro variabile, dalla diarrea alla sepsi fulminante con megacolon tossico, caratterizzata da un’elevata mortalità.
L’uso degli antibiotici tra i fattori di rischio
I fattori di rischio per l’infezione da Clostridioides difficile sono diversi.
Fattori direttamente correlati al paziente (lo stato immunitario, le comorbilità). L’esposizione a spore di C. difficile (durante i ricoveri ospedalieri o in strutture di assistenza a lungo termine). Infine fattori che alterano il normale microbiota del colon (l’uso di antibiotici o di altri farmaci, gli interventi chirurgici).
Una correlazione diretta tra l’uso di antibiotici e una maggiore incidenza di ICD è stata descritta e dimostrata da numerosi studi scientifici, in particolare quando la durata della terapia supera i 10 giorni. Inoltre, il rischio di ICD aumenta fino a 6 volte durante e nel mese successivo dopo una terapia antibiotica.
Infatti, l’alterazione della normale flora batterica intestinale, come conseguenza inevitabile dell’uso di questi farmaci, crea condizioni favorevoli alla proliferazione di C. difficile nell’intestino. La produzione delle tossine che ne consegue è responsabile dell’insorgenza dell’infezione.
Sebbene quasi tutti gli antibiotici siano stati associati ad un aumentato rischio di sviluppare l’ICD, sono considerati a maggior rischio la clindamicina, l’amoxicillina-clavulanato, le cefalosporine di seconda, terza e quarta generazione, i carbapenemici, il trimetoprim-sulfonamidi e i fluorochinoloni.
Anche un’esposizione molto limitata, come accade nella profilassi antibiotica perioperatoria (che in genere prevede la somministrazione di una singola dose di antibiotico), può aumentare il rischio di ICD.
La prevenzione e il controllo dell’infezione da Clostridioides difficile
La prevenzione e il controllo dell’ICD può essere attuata implementando alcune misure fondamentali.
- Igiene delle mani con acqua e sapone: è la pietra angolare della prevenzione non solo dell’ICD, ma anche di tutte le infezioni correlate all’assistenza. Infatti, la trasmissione delle spore batteriche avviene principalmente attraverso le mani contaminate degli operatori sanitari. Inoltre, occorre ricordare che i disinfettanti per le mani a base di alcol non sono efficaci contro le spore di C. difficile.
- Precauzioni di isolamento da contatto. I pazienti con ICD accertata o anche solo sospetta devono essere tempestivamente sottoposti a precauzioni di isolamento da contatto. Ciò è essenziale per ridurre la trasmissione tra pazienti e la contaminazione ambientale attraverso le spore, che possono sopravvivere per mesi nell’ambiente.
- Adeguata pulizia ambientale. La disinfezione con soluzioni di ipoclorito di sodio è generalmente raccomandata nelle aree contaminate da C. difficile.
- Attuazione di programmi di antimicrobial stewardship.
L’importanza dei programmi di antimicrobial stewardship
Emerge così anche la centralità di una corretta gestione degli antibiotici nella terapia delle infezioni batteriche, nel contesto di programmi di antimicrobial stewardship.
Infatti, sia la selezione di un antibiotico appropriato sia l’ottimizzazione della sua dose e durata – che ne costituiscono i principi fondamentali – possono giocare un ruolo fondamentale nella prevenzione dell’ICD.
Una systematic review con metanalisi, pubblicata su Lancet Infectious Diseases nel 2017, ha osservato che i programmi di antimicrobial stewardship riducono l’incidenza dell’ICD del 32% in pazienti ricoverati in ospedale.
Inoltre, gli autori hanno osservato anche una maggiore efficacia di questi programmi quando implementati con misure di prevenzione e controllo delle infezioni, in particolare con interventi di igiene delle mani.
Conclusioni
Gli antibiotici devono essere considerati come farmaci preziosi e il loro utilizzo giudizioso e responsabile dovrebbe essere parte integrante di una buona pratica clinica.
Tuttavia, sono spesso usati in modo inappropriato.
Per questo motivo i programmi di antimicrobial stewardship sono essenziali non solo per contrastare l’insorgenza e la diffusione delle resistenze antibiotiche, ma anche per ridurre il rischio di infezione da C. difficile.
Fonti
- Sartelli M, Weber DG, Ruppé E, et al. Antimicrobials: a global alliance for optimizing their rational use in intra-abdominal infections (AGORA). World J Emerg Surg. 2016;11:33.
- Baur D, Gladstone BP, Burkert F, et al. Effect of antibiotic stewardship on the incidence of infection and colonisation with antibiotic-resistant bacteria and Clostridium difficile infection: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2017;17:990-1001.
- Sartelli M, Di Bella S, McFarland LV, et al. 2019 update of the WSES guidelines for management of Clostridioides (Clostridium) difficile infection in surgical patients. World J Emerg Surg. 2019 Feb 28;14:8.
Fonti immagini
- Figura in evidenza e Figura 1. This culture plate contained a growth medium of cycloserine-mannitol agar, which after inoculation, and incubation for a 48 hour time period, produced these colonies of Clostridium difficile bacteria. [Fonte: Public Health Image Library (PHIL). Centers for Disease Control and Prevention. CDC/ Dr. Gilda Jones. 1980. Disponibile a: https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=3649].
- Figura 2. This photomicrograph reveals the presence of numerous Clostridium difficile bacteria in an impression blood agar impression smear, which had been incubated for 72 hours, in an anaerobic environment. Note that many of these organisms had assumed their endospore morphology. [Fonte: Public Health Image Library (PHIL). Centers for Disease Control and Prevention. CDC/ Dr. Gilda Jones. 1980. Disponibile a: https://phil.cdc.gov/Details.aspx?pid=3876].
