In questo articolo si affronterà il tema dell’endocardite batterica, in correlazione con la presenza ed interferenza degli Streptococchi di tipo “Viridans”.
L’endocardite infettiva: di cosa parliamo?
L’endocardite infettiva è un’infezione a carico dell’endocardio, l’epitelio di rivestimento delle camere cardiache e delle valvole cardiache. Le principali lesioni endocarditiche sono di tipo vegetante (le più frequenti), di tipo erosivo o erosivo-ascessuale (tessuti perivalvolari), ma è anche possibile che i tre tipi di lesione possano coesistere.
La vegetazione si sviluppa principalmente a livello delle valvole cardiache, native o protesiche, meno frequentemente su altri siti endocardici quali endocardio murale, corde tendinee o difetti settali. L’endocardite infettiva più frequente è a carico della valvola aortica, poi della mitrale e infine della tricuspide (più frequente nei tossicodipendenti). Le vegetazioni sono masse amorfe composte da trombi in cui sono comprese cellule dell’infiammazione e microorganismi.
L’endocardite infettiva più frequente è l’endocardite batterica. L’endocardite infettiva è una patologia infettiva rara con un’incidenza annua di 2-6 ogni 100000 persone e la mortalità associata è del 10-30% e dipende dal sito d’infezione e dalle comorbidità del paziente.
Patogenesi
La colonizzazione dei germi in sede endocardica necessita delle condizioni predisponenti dell’ospite (anatomiche, immunitarie, coagulative) a meno che il microrganismo non abbia una elevata patogenicità intrinseca. Secondo l’ipotesi patogenetica più accreditata, le vegetazioni si formano a partire da trombi sterili depositati su lesioni endocardiche (flusso sanguigno turbolento, stato di ipercoagulabilità sono fattori predisponenti) che vengono colonizzati in caso di batteriemia.
La sede di impianto predilige la linea di chiusura delle valvole sulla quale l’impatto pressorio è maggiore, motivo per il quale le valvole delle sezioni di sinistra sono maggiormente interessate.
Le batteriemie più frequenti sono determinate da germi residenti sulle superfici mucose dell’apparato respiratorio e gastrointestinale, soprattutto dai germi residenti nel cavo orale.
Streptococchi di tipo “Viridans”
Gli Streptococchi di tipo Viridans fanno parte della normale flora di cavo orale, tratto gastro-intestinale, respiratorio e genitale, sono cocchi Gram + non emolitici. Fanno parte di questo gruppo una ventina di specie batteriche tra cui S. mutans, S. mitis, S. bovis, S. anginosus, S. salivarius, S. vestibularis, S. sanguis, S. oralis, S. gordonii.
Si tratta di microrganismi a bassa virulenza che più frequentemente causano endocardite subacuta, con una insorgenza della sintomatologia graduale sfumata, e su valvola nativa.
Profilassi
Nel 1965 è stato pubblicato da parte dell’AHA il primo documento riguardante unicamente il tema della profilassi dell’EI. Sono passati più di 50 anni e le società scientifiche hanno di gran lungo semplificato le linee guida per renderle più vicine possibili alla pratica clinica.
La differenza più importante con le prime linee guida è che la profilassi antibiotica non deve essere raccomandata basandosi sul rischio di sviluppare EI, deve essere riservata a quei pazienti in cui l’eventuale sviluppo di tale patologia rappresenti un maggior rischio di prognosi infausta.
I pazienti ad alto rischio sono quelli che presentano valvole cardiache protesiche o in cui si è usato materiale protesico per la riparazione valvolare, i pazienti con trapianto di cuore che sviluppano valvulopatia, i pazienti con pregressa endocardite batterica e i pazienti con cardiopatia congenita (cardiopatia congenita non corretta, i difetti cardiaci trattati con materiale protesico). Dunque solo questi pazienti, definiti “ad alto rischio”, devono assumere una profilassi antibiotica prima di effettuare procedure che prevedono la manipolazione del tessuto gengivale o periapicale del dente o la perforazione della mucosa orale.
L’antibiotico di scelta è l’amoxicillina oppure, in caso di allergia alle penicilline, la clindamicina, e l’antibiotico va somministrato 30-60 minuti prima della procedura in questione. Occorre comunque ricordare che ancora prima della profilassi antibiotica è fondamentale la profilassi educazionale, educando la popolazione ad una corretta igiene orale.
E’ infatti provato che il solo spazzolamento dei denti in soggetti affetti da parodontopatia generano più frequentemente batteriemie e inoltre la carie dentale, conseguenza della scarsa igiene orale, comporta la necessità dell’intervento odontoiatrico che costituisce un rischio per l’insorgenza di batteriemia (un’estrazione dentaria genera batteriemia nel 60% dei casi).
Fonti
- Epidemiology of Infective Endocarditis, Fabian Andres Giraldo Vallejo, November 9th 2016
- 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM), European Heart Journal, Volume 36, Issue 44, 21 November 2015, Pages 3075–3128
- S Nistri, C Basso, G Thiene, La valvola aortica bicuspide G Ital Cardiol 2012; 13(1):25-37.
Dr. Riccardo Maria Botta, Medico Specializzando in Anestesia, Rianimazione, Terapia Intensiva e del dolore
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