Melanoma: tumore maligno che origina dai melanociti

Il melanoma è un tumore maligno che origina dai melanociti, cellule che sono normalmente presenti nella pelle e ne determinano il colore. Il 90% dei melanomi si manifesta per l’appunto sulla pelle; il rimanente 10% può originare in altre sedi, ad esempio nell’occhio, nelle meningi e nelle mucose di naso, seni paranasali, bocca, vagina e ano.
Il 70% di questi tumori della pelle origina dalla trasformazione di un neo preesistente, il rimanente 30% compare su cute apparentemente sana.

Generalità

La dermatologa ci spiega che è possibile distinguere in base alla modalità di crescita, 4 tipi clinici di melanoma:

a diffusione superficiale
nodulare
lentigo maligna
acrale lentigginoso.

Il melanoma a diffusione superficiale

Questa tipologia come dice la parola stessa, riguarda la formazione del tumore nella parte superficiale del derma e può insorgere:

ex novo
come degenerazione di nei preesistenti che cambiano forma e colore (contorni frastagliati)

È più frequente nei giovani e nel sesso femminile.

Il melanoma nodulare

Il melanoma nodulare rappresenta il 9-15% di tutti i melanomi ed è la causa del 43% dei decessi; insorge a qualsiasi età, anche se è più frequente negli anziani, colpisce in entrambi i sessi. Si tratta di un tumore molto aggressivo, con prognosi infausta, legata alla rapidità con cui avviene l’infiltrazione e la diffusione metastatica.

La lentigo maligna

La lentigo maligna, è un melanoma in situ (circoscritto), a lenta crescita che insorge in genere su cute fotodanneggiata. Le donne sono più colpite rispetto agli uomini, con un picco di incidenza tra i 70 e gli 80 anni.

Il melanoma acrale lentigginoso

Infine, l’ultima tipologia, quella acrale lentigginosa, è tra le forme più gravi di melanoma. Interessa sedi atipiche e può colpire:

mani
piedi
il letto ungueale
le mucose (bocca naso, genitali)

Interessa in prevalenza le persone con pelle scura e il più delle volte la diagnosi viene fatta tardivamente.

Esiste una correlazione tra esposizione breve e intensa ai raggi solari e l’insorgenza di melanoma, soprattutto in soggetti con pelle e occhi chiari. Altri fattori di rischio sono:

una storia personale di melanoma
la presenza di molteplici nei, congeniti o acquisiti
l’appartenenza a una famiglia in cui si è già manifestato il melanoma
facilità alle ustioni solari
presenza nella pelle di molti nei

Eziologia e patogenesi

I melanociti sono cellule che si trovano nello strato superiore della pelle, producono un pigmento noto come melanina, che conferisce alla pelle il suo colore; esistono due tipi di melanina: eumelanina e feomelanina. Quando la pelle è esposta alle radiazioni ultraviolette (UV) del sole o dei lettini abbronzanti, provoca danni alla pelle che innescano i melanociti, in particolare il pigmento eumelanina, per produrre più melanina al fine di proteggere la pelle facendola scurire o abbronzarsi. Il melanoma si verifica quando il danno al DNA dovuto a scottature solari o abbronzatura a causa delle radiazioni UV crea cambiamenti (mutazioni) nei melanociti, con conseguente crescita cellulare incontrollata.

Segni e sintomi

Per l’individuazione di possibili melanomi (Fig.1), viene consigliato di utilizzare la cosiddetta “Regola ABCDE” che prevede di sottoporre all’attenzione del medico un presunto neo che però dovesse presentare le seguenti caratteristiche (non necessariamente tutte presenti):

Asimmetria: i melanomi sono di solito asimmetrici, con metà della macchia cutanea più grande dell’altra
Bordi: i bordi del melanoma sono irregolari a carta geografica, al contrario di quelli dei nei
Colore: spesso il melanoma è policromo ovvero presenta colori diversi come nero, bruno, rosso e rosa
Dimensione: una lesione cutanea sospetta, di diametro superiore ai 7 millimetri deve essere verificata da uno specialista
Evoluzione: la lesione cutanea che tende a modificare la propria forma, colore e superficie è da ritenersi sospetta e da verificare

Nel caso del melanoma nodulare, il più aggressivo, viene modificata nella “Regola ABCDEFG” aggiungendo le caratteristiche:

Elevazione: si presenta rilevata rispetto al piano cutaneo
Firm: la consistenza, palpandola con le dita, è maggiore rispetto alla pelle circostante
Growing: crescita rapida in poche settimane o pochi mesi

*Figura 1 – Aspetto clinico del melanoma Fonte[ Tecnica Ospedaliera]*

Epidemiologia

Il melanoma cutaneo è uno dei tumori più comuni che si possono sviluppare sotto i 50 anni; rappresenta il 9% dei tumori giovanili negli uomini e il 7% nelle donne.In Italia la stima dei melanomi, e dei decessi ad essi attribuiti, è tuttora approssimativa: si aggira attorno a 7.000 casi l’anno.

Diagnosi

Esame dermatologico

Il dermatoscopio è uno strumento che in maniera non invasiva permette di valutare le caratteristiche strutturali di un neo mediante ingrandimento ( x10, x 40). In particolare si possono rilevare alcuni segni che si ritrovano nel melanoma precoce come, per esempio, anomali accumuli di pigmento, i punti pigmentati, membrane lattescenti che coprono parte del melanoma.

Biopsia

Le lesioni sospette vengono asportate con un semplice intervento della durata di pochi minuti in anestesia locale, incidendo a circa 2 mm dai margini del nevo. Solitamente sono necessari pochi punti di sutura che vanno rimossi dopo una settimana; ciò non impedisce l’espletamento della normale vita giornaliera. Il tessuto asportato viene esaminato al microscopio; lo scopo è quello di valutare la benignità o la malignità della lesione, segnalando, nel caso di malignità, alcune caratteristiche che possono dare informazioni circa la prognosi del melanoma.

Test strumentali e di laboratorio

FISH (Fluorescence in situ hybridization, Ibridazione fluorescente in Situ)

Per quanto riguarda lesioni cutanee melanocitiche non ambigue e controverse la tecnica FISH a quattro sonde è risultata essere sensibile e specifica, in particolare, è possibile analizzare anomalie cromosomiche (di numero o traslocazioni), visualizzare l’istologia del tessuto prelevato e determinare citogeneticamente la presenza di marcatori tumorali.

CGH (Comparative Genomic Hybridization)

Questa tecnica permette di analizzare anomalie cromosomiche (di numero, inserzioni/delezioni del genoma) sebbene i suoi risultati dipendano soprattutto dalla purezza del campione prelevato, un’altra complicazione della tecnica CGH è data dal fatto che non tutte le cellule di melanoma possono presentare alterazioni cromosomiche. È meno sensibile della tecnica FISH.

Terapia

La cura del melanoma, come di tutti i tumori cutanei, dipende dal tipo, dallo stadio di malattia ma anche dalla sede di comparsa, oltre che dall’età e dallo stato di salute del paziente. Il trattamento è nella maggior parte dei casi chirurgico.

Nei casi dove la chirurgia non fosse sufficiente, si può ricorre anche alla terapia fotodinamica, alla chemioterapia, alla radioterapia, alle terapie biologiche come immunoterapia e/o targeted therapy. In alcuni casi si possono combinare più trattamenti.

Dopo il trattamento i pazienti dovrebbero sottoporsi a visite ed esami con tempi e modalità diverse a seconda dello stadio del melanoma.

Stadio 0. Questi pazienti, una volta asportato il tumore, dovrebbero effettuare un esame della pelle almeno una volta all’anno per tutta la vita, la frequenza degli esami fisici dopo due anni dipende dalla valutazione del rischio di nuovi tumori o di ricomparsa del precedente.

Stadio I. I pazienti con melanoma in stadio I dovrebbero effettuare un esame della pelle ogni 6-12 mesi per i primi 2 anni, e almeno uno all’anno fino al 5 anno.

Stadio II. Dopo trattamento, i pazienti dovrebbero effettuare un esame della pelle ogni 3 mesi per il primo anno e ogni 4 nel secondo anno ed almeno una volta ogni 6 mesi negli anni successivi.

Stadio III. Dopo le cure, i pazienti dovrebbero sottoporsi ad un esame fisico, compreso l’esame della pelle, e ai raggi X al torace, esame dell’LDH e TAC total body o PET/TAC total body.

Stadio IV. Questo livello di patologia richiede, dopo la cura, di monitorare lo stato di malattia ogni tre mesi, ogni mese o addirittura settimanalmente, in relazione al giudizio del medico. In particolare, l’intervallo tra le rivalutazioni strumentali deve essere stabilito a seconda della sede delle metastasi e del grado dei sintomi.

Prognosi del melanoma

Il melanoma potrebbe diffondersi rapidamente e causare la morte entro pochi mesi dalla diagnosi. Meno profonda è la crescita di un melanoma nello spessore della cute, maggiori sono le probabilità che possa essere asportato mediante l’intervento chirurgico, quasi il 100% dei melanomi più precoci e più superficiali viene guarito dalla chirurgia. Tuttavia, i melanomi che sono cresciuti e sono più profondi di circa 1 millimetro nella pelle presentano un rischio più elevato di metastatizzarsi nei linfonodi e nei vasi sanguigni.

Quando il melanoma si è metastatizzato nei linfonodi, il tasso di sopravvivenza a 5 anni varia dal 25 al 70%, in funzione dell’estensione della perdita di tessuto cutaneo (ulcerazione) sul melanoma e del numero di linfonodi interessati. Quando si è metastatizzato in parti distanti del corpo, il tasso di sopravvivenza di 5 anni è di circa il 10%; alcune persone vivono per meno di 9 mesi. Tuttavia, il decorso della malattia varia molto e dipende in parte dalle difese immunitarie dell’organismo.

Dr. Giosuè Ruggiano