Il diabete di tipo I e la celiachia

DMI e celiachia

Entrambe le patologie (diabete di tipo I e celiachia) sono multifattoriali, perché dipendono sia da fattori genetici, sia ambientali. Derivano da un malfunzionamento del sistema immunitario, e secondo alcuni studi, la loro compresenza potrebbe essere legata da alcuni geni chiamati geni HLA. Le due patologie, infatti, condividono questi geni responsabili dei disturbi (DQ2 e DQ8), e quando sono presenti entrambi si parla di Sindromi Plurighiandolari Autoimmuni (SPA), proprio perché esiste questa base genetica con alterazioni del profilo immunitario.

Accanto a questi meccanismi genetici e molecolari, c’è il ruolo del microbiota intestinale, che quando alterato (disbiosi), diventa un ulteriore fattore di rischio per entrambi le patologie in quanto si ha uno stato di infiammazione e un aumento di proteine infiammatorie come citochine e TNF-a, con una maggiore infiltrazione di macrofagi e monociti.

Che cosa è il diabete di tipo I?

Il diabete di tipo I (DMI) è una malattia autoimmune con deficit totale di insulina, in quanto si hanno autoanticorpi contro le cellule beta pancreatiche. E’ causato da progressiva incapacità del pancreas di secernere insulina a causa della distruzione autoimmune delle cellule beta.

Il diabete di tipo I si sviluppa attraverso cinque stadi:

Predisposizione genetica: conferita dai geni delle regioni del complesso maggiore di istocompatibilità (HLA) di classe II (DR3/DQ2, D34/DQ8).
Autoimmunità: anticorpi anti-cellule insulari, autoanticorpi anti-insulina e cellule T sono ritenuti responsabili della distruzione delle cellule beta e dell’insulina.
Riduzione progressiva della secrezione di insulina: tale processo inizia prima della comparsa dell’iperglicemia.
Diabete in fase precoce: si manifesta l’iperglicemia, ma la secrezione dell’insulina non è ancora inibita, come indicato dalle concentrazione plasmatiche rilevabili nel peptide C.
Diabete conclamato: i pazienti manifestano i sintomi evidenti della malattia ed il peptide C non è dosabile nel plasma.

Che cosa è la celiachia?

E’ una malattia cronica infiammatoria determinata da una ipersensibilità verso la gliadina, una proteina del glutine. E’ indotta da una risposta immunitaria che si ha dopo ingestione del glutine, una proteina che si trova principalmente nel frumento, orzo, segale, farro, avena. Il glutine è un complesso proteico presente in alcuni cereali formato da prolammine e gluteine. Le prolammine rappresentano la frazione alcol-solubile e sono rappresentate dalla gliadina, ordeina, secalina, avenina. Queste prolammine sono caratterizzate da un alto contenuto di prolammina e prolina che le rendono resistenti agli enzimi proteolitici gastrointestinali.

diabete di tipo I e celiachia — *Figura 1: atrofia dei villi intestinali*

Geni HLA

I fattori genetici sono molto importanti e sono coinvolti geni polimorfici posti sul cromosoma 6 che gestiscono la risposta immunitaria. Comprendono due classi di proteine che sono espresse sulla membrana cellulare dove legano frammenti di antigeni che vengono riconosciuti dai recettori dei linfociti T. Questi geni si dividono in:

Classe I che comprende 3 loci (A, B,C)
Classe II che comprende i loci DP, DQ, DR che contengono ciascuno due geni A1 e B1.

Più del 90% dei celiaci hanno HLA-DQA1*0501 e HLA-DQB1*0201. Nel 5-10% dei casi sono HLA-DQA1*0301 e HLA-DQB1*0302. Quindi la presenza di DQ2 e/o DQ8 determina un aumento del rischio di celiachia e anche del diabete di tipo I. (DR3/DQ2, D34/DQ8).

Risposta immunitaria

DQ2 e DQ8 sono glicoproteine presenti sulla superficie di alcune cellule del sistema immunitario (cellule APC), formate da da due catene diverse alfa e beta, coinvolte nella patogenesi della celiachia.

La risposta immunitaria inizia quando le cellule APC riconoscono la gliadina, la processano e la presentano ai linfociti T CD4+, in associazione a molecole MHC di classe II. Nella mucosa intestinale dei pazienti con celiachia, i peptidi della gliadina sono resistenti alla digestione gastrica e passano per via paracellulare rilasciando citochine. Interviene la transglutaminasi tissutale (tTG), la quale deamina i residui di glutammina della gliadina con conseguente aumento di affinità per la tasca degli eterodimeri DQ2 e DQ8 del sistema HLA II.

Si ha l’attivazione delle cellule B che producono anticorpi contro il glutine, seguita da produzione di citochine infiammatorie che attivano il processo apoptotico delle cellule epiteliali, con atrofia dei villi. La reazione nei confronti della gliadina nei celiaci, è dovuta alla mancata induzione della tolleranza orale da parte delle cellule T, con attivazione del processo apoptotico nelle cellule epitaliali e si ha atrofia dei villi e iperplasia delle cripte nella parte prossimale del piccolo intestino.

Epitope spreading

La coesistenza tra celiachia e patologie autoimmuni come il diabete può essere spiegato dal meccanismo di “epitope spreading” e del mimetismo molecolare.

Il primo è un fenomeno per cui il sistema immunitario espande la sua risposta oltre l’epitopo originale riconosciuto da cellule T o cellule B. Questo processo può avvenire attraverso un cambiamento della struttura. Un esempio è proprio dato dalla transglutaminasi, che modifica la gliadina e quindi la rende attaccabile dal sistema immunitario.

Il mimetismo molecolare invece, avviene, quando un antigene di un microorganismo patogeno ha una struttura molecolare simile ad un antigene self; la risposta immunitaria che viene scatenata dal contatto con il microorganismo va a colpire anche cellule/tessuti dell’ospite e nel tempo questo genera danno tissutale e perdita di funzione. Quindi nel celiaco, si ha disbiosi con aumentata permeabilità intestinale, in grado di favorire l’ingresso di antigeni esogeni, quali proteine alimentari, endotossine, prodotti di degradazione batterica, in grado di attraversare la lamina propria e portare all’attivazione di reazioni autoimmuni.

Screening per diabete e celiachia

Il Ministero della Salute e l’Istituto Superiore di Sanità hanno siglato una convenzione per la realizzazione di un progetto propedeutico al programma di screening pediatrico tra celiachie e diabete I. Questa fase pilota sarà condotta in 4 Regioni: Lombardia, Marche, Campania e Sardegna, in cui i Pediatri di Libera Scelta (PLS) che aderiscono allo studio recluteranno su base volontaria bambini di 2, 6 e 10 anni. Il vantaggio di attuare lo screening per DT1 e celiachia nella popolazione pediatrica deriva dalla possibilità di identificare i bambini a rischio o di diagnosticare precocemente i bambini che sono affetti da queste patologie. Le ricerche scientifiche condotte in tutto il mondo dimostrano, infatti, che diagnosi e interventi tempestivi riducono fortemente sia i rischi acuti che le conseguenze a lungo termine di queste malattie nelle persone che ne sono affette.

Nei casi di diabete tipo 1 ancora troppo spesso la diagnosi avviene per un esordio acuto di chetoacidosi, uno squilibrio metabolico grave che richiede il rapido ricovero del paziente in Pronto Soccorso e che può lasciare danni permanenti o anche mettere in pericolo la vita del bambino. Nei casi di celiachia, l’identificazione precoce è utile, non solo per la cura dei sintomi direttamente collegati alla celiachia, ma soprattutto per la prevenzione delle complicanze a lungo termine che possono insorgere nei casi non riconosciuti.

Alimentazione celiaco e diabetico

Entrambe le patologie condizionano l’alimentazione del paziente, e comporta un rispetto della dieta perché fa parte dell’aderenza terapeutica, soprattutto nel diabete per il controllo metabolico.

Non eliminare i carboidrati perché si rischia di avere una dieta sbilanciata verso grassi e proteine.
Controllare il consumo di zuccheri semplici e bevande zuccherate.
Consumare cereali integrali, verdura, legumi, frutta e frutta secca per aumentare il consumo di fibra alimentare.

Tra gli alimenti naturali integrali senza glutine c’è il riso, quinoa, grano saraceno, amaranto.